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心理诊断技能第一节鉴别诊断与神经症相关的鉴别诊断识别其他常见精神障碍常见人格障碍的特点心理咨询的范围心理健康心理疾病（神经症、精神疾病）心理问题（一般心理问题、严重心理问题）心理健康教育（讲座、书籍、宣传手册等）心理健康水平心理疏导方法心理咨询（团体咨询、个体咨询）心理治疗药物治疗与神经症相关的鉴别诊断许又新教授的《神经症》五种典型神经症：神经衰弱、焦虑神经症、恐惧神经症、强迫性神经症、疑病神经症。四种不典型的神经症：抑郁神经症、人格解体神经症、其他类型和无法分型的神经症。神经症评定病程：不到3个月为短程，评分1；3个月到1年为中程，评分2；1年以上为长程，评分3.精神痛苦程度：轻度，病人自己可以主动设法摆脱，评分1，中度，病人自己摆脱不了，需要借助别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分2；重度，病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰、开导他，或陪他娱乐、异地休养也无济于事，评分3.神经症评定社会功能：能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评分1；中度社会功能受损害者，工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评分2；重度社会功能受损害者，完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评分3.神经症的评定步骤：确定求助者心理冲突的性质；如果心理冲突为变形，则使用简易评分法。如果得分为3分，则为神经症性心理问题；如果得分为4-5分，则为可疑神经症；如果得分为6分及以上，则可确诊为神经症。对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行。神经症的评定心理冲突的常形有两个特点：①它与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件，如，夫妻感情不和，病人长期想离婚又不想离婚，十分苦恼。②它有明显的道德性质。神经症的评定心理冲突的变形也有相应的两个特点：①它与现实处境没有什么关系，或者它涉及的是生活中鸡毛蒜皮的事，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，为什么很容易解决的问题病人却解决不了，如，某病人每天晚饭后就陷于吃药还是不吃药的痛苦冲突之中，吃药怕肝硬变和上瘾，不吃药怕睡不着，这在不懂精神病学的局外人看来是不成问题的，想吃就吃，不吃拉倒。②它不带明显的道德色彩。神经衰弱神经症中最轻的一种疾病症状分为三组：（1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。（2）情绪症状主要有三个方面：①烦恼②易激惹③心情紧张。（3）常见的心理生理障碍：①睡眠障碍②头部不适感③个别内脏功能轻度或中度障碍。神经衰弱精神易兴奋表现在：联想和回忆增多而且杂乱；里面波涛汹涌，外面风平浪静，不伴有言语运动增多；不愉快的结果体验；思维不前进在原地兜圈子；注意力不集中，感觉过敏。精神疲劳具有弥散性、情绪性、不伴有欲望和动机的减退。神经衰弱易激惹的典型形式是反复发作的三部曲：急躁发怒——后悔——加强压抑和控制，而经过长短不等的时间后这三部曲又重演一遍。易激惹可以发生变形，常表现为：①容易伤感②好打抱不平③弥散性敌意神经衰弱心情紧张过度紧张的人有5个特点：紧迫感、负担感、自控感、精神过敏、效率下降神经衰弱神经衰弱的失眠最常见的是睡眠和醒觉的节律紊乱头部不适感是紧张性头痛内脏功能障碍通常只限于个别的器官。如果症状很多，几乎遍及各处，则应考虑焦虑症、抑郁症和疑病症的可能性。焦虑神经症特点①焦虑的情绪体验②焦虑的身体表现（运动性不安和植物性神经系统的功能障碍）主要类型：①急性焦虑发作（惊恐障碍、惊恐发作）②广泛性焦虑惊恐发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测，发作期间歇，除害怕再次发作外，无明显症状；明显的植物性神经系统症状，濒死感或失控感，突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。每次发作短暂（一般不超过2小时），发作时明显影响正常活动一个月至少发作3次，或首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月广泛性焦虑缺乏明确的对象和具体内容的恐惧，或提心吊胆、或精神紧张；显著的自主神经系统症状或运动性不安。自主神经功能失调的症状：心悸、出汗、胸闷、呼吸急促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白。有的患者还可能出现阳痿、早月经紊乱等症状。运动性不安主要包括：坐立不安、搓手顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等。恐惧神经症特点：①害怕与处境不相称②病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物性神经系统功能障碍③对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。主要种类：场所恐惧症、社交恐惧症、特殊恐惧症。强迫性神经症特点：强迫与反强迫同时存在主要种类：原发性强迫：强迫观念、强迫表象、强迫恐惧、强迫意向；继发性强迫动作疑病性神经症特点：对健康过滤；对身体过分注意；感觉过敏和疑病观念。反复就医，任不能消除疑虑。抑郁神经症（1）轻度抑郁症抑郁有六个主要表现：①兴趣减退甚至丧失（无趣）②对前途悲观失望（无望）③无助感（无助）④感到精神疲惫（无力）⑤自我评价低（无能）⑥感到生活或生命本身没有意义，活着还不如死了的好（无价值）抑郁神经症（2）抑郁神经症的特点抑郁神经症应该理解为，心情低落伴随着尖锐而持久的心理冲突。①症状上，心情低落的背景上有持续存在的心理冲突。如，既自卑又怨天尤人，既承认自己追求的目标太高，又不屑于脚踏实地做日常工作。②人格上，病前大多有人格缺陷，表现为缺乏自信和自尊，对人过分依赖和自我强求，容易心情不良，是所谓的抑郁人格者。③抑郁神经症大多呈慢性病程，至少持续2年，多年不愈。抑郁神经症区分内源性抑郁和抑郁神经症的意义①在心理咨询和治疗上，对于内源性抑郁，要告诉病人，他患了真正的病，要药物治疗。他无法自己使自己的病痊愈。②对于抑郁神经症，我们会委婉的说明，神经症是某种生活风格的产物，是一定行为模式的结果，它跟以前的生活态度直接有关，必须发挥主动性促使自己走向健康。识别其他常见精神障碍重点掌握《国际疾病分类》第十次修订（简称ICD-10）中常见精神和行为障碍的诊断要点。1、双相情感障碍2、抑郁发作3、适应障碍4、分离性（转换）障碍5、难以解释的躯体主诉（躯体化、疑病症）识别其他常见精神障碍6、进食障碍（神经性贪食和神经性厌食）7、睡眠问题（失眠）8、性功能障碍（男性）9、性功能障碍（女性）10、精神发育迟滞（18岁以前）11、多动（注意缺陷）障碍12、品行障碍（反社会人格障碍的前期）13、遗尿症14、居丧障碍（2个月后仍表现抑郁的全部症状，考虑抑郁发作诊断）掌握人格障碍三个要素ICD-10指出人格障碍有三个要素：①早年开始，于童年或少年起病（早年起病）②人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良（适应不良）③对病人带来痛苦或贻害周围（害人害己）常见人格障碍1、带有精神病性的①偏执性人格障碍—以猜疑和固执己见为特点。②分裂样人格障碍—以观念、行为、外貌装饰奇特、情绪冷漠、人际关系明显缺陷为特点。常见人格障碍2、具有犯罪性质的③反社会性人格障碍—以行为不符合社会规范，具有经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点。④冲动性人格障碍（又称攻击性人格障碍）—以阵发性情绪爆发，伴明显冲动性行为为特征。常见人格障碍的特点3、具有神经症性质的⑤表演性人格障碍（又称癔症性人格障碍）—以人格不成熟和情绪不稳定为特点。暗示性、依赖性特别强。⑥强迫性人格障碍—以过分要求严格与完美无缺为特征。⑦焦虑性人格障碍—一贯感到紧张、提心吊胆、不安全和自卑，总是需要被人喜欢和接纳，因习惯性夸大日常处境中的危险，所以有回避某些活动的倾向。⑧依赖性人格障碍—特征是缺乏自信，不能独立活动，怕被人遗弃，常常感到自己无助。第二节识别病因引发心理与行为问题的生物学因素引发心理与行为问题的社会性因素引发心理与行为问题的心理因素生物学因素（一）生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系（身心反应）强调心身相关时，除了明确心理因素会导致生理功能的变化，还必须牢记生理功能的改变也会引起心理活动的改变。咨询过程中要询问求助者是否患有躯体疾病。生物学因素（二）常见躯体疾病所致的心理行为异常1、感染所致的心理行为异常意识障碍、狂躁、抑郁、幻觉、妄想等2、肺性脑病头昏、头痛、耳鸣、不安、淡漠、意识障碍、嗜睡、谵妄等3、肝性脑病迟钝、少动、寡言、躁动、兴奋、嗜睡、谵妄等4、心源性脑病易疲劳、易激怒、情绪不稳、抑郁、注意力涣散、健忘、失眠、噩梦、失神、晕厥、死亡恐怖等生物学因素5、肾性脑病迟钝、无欲、精神萎靡、淡漠、昼夜睡眠颠倒或嗜睡、幻觉妄想状态、类躁狂状态、记忆减退、智力减退、以及人格改变6、内分泌系统疾病所致心理行为异常①甲亢—精神兴奋性增高，表现情绪不稳、过敏、易激动、失眠、注意力不集中、抑郁、焦虑等②甲减—淡漠、无欲、呆滞、主动性减退、言语行为迟缓等③脑垂体前叶功能减退—淡漠、呆滞、主动性缺乏、言语减少、幻觉、妄想、抑郁状态，甚至出现人格改变、情感淡漠、不修边幅等④肾上腺皮质机能亢进—焦虑、抑郁、妄想、情绪不稳、易激惹哭泣，重者人格改变及智力障碍。生物学因素7、代谢疾病所引起的心理行为异常见于胰岛β细胞瘤或肝脏疾病引起的低血糖，急性发作时烦躁不安、头昏、眼花、恐惧、焦虑、易激惹。以后逐渐出现注意力不集中、记忆力减退、躁动兴奋、意识障碍、谵妄及昏迷。躯体方面可有头痛、心慌、饥饿感、心动过速、大汗、手足震颤等。发作频繁者可有人格改变，情感淡漠、理解力、判断力下降，严重时呈痴呆状态。生物学因素8、手术后精神障碍多见于颅脑手术、心脏手术、眼部手术、腹部手术。急性者意识障碍多见，之后有的会出现幻觉、妄想、抑郁等，多在手术后1-2周9、艾滋病所引起的心理行为异常（1）AIDS病毒感染者的心理状态主要变现：①未接受抗体监测者。有高危不洁性行为史者，在了解AIDS的有关知识后会出现焦虑和是否要做病毒抗体检测的心理冲突。生物学因素②抗体检查确认阳性者。A、否认期。B、怨恨期。C、妥协期。D、抑郁期。E、接受期。由于社会文化背景的不同，心理素质不同，个人心理反应有很大差异，表现不一。生物学因素（2）AIDS患者的心理状态主要表现：一经确诊往往会受到巨大的心理冲击。多数患者会出现心理或情绪危机，表现为末日降临、茫然不知所措、陷入悲观、绝望的心境。由病毒感染者而发病的患者，由于已经了解自己最终会发病，对于预期中的事，通常不会再出现否认、怨恨的心理反应，因为他们早已面对现实，有了AIDS发作的心理准备。许多患者仍会出现抑郁。生物学因素（三）生物年龄对心理行为活动的影响同样的外部条件对儿童和成人来说意义是不同的，心理效应的估价也不同。P43（四）性别因素对心理行为的影响社会性因素注意事项：①除了注意负性生活事件的消极作用外，也要注意某些看起来是正性的社会事件，也会成为应激源。②注意生活事件的发生频度。③注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯等因素。心理因素学习寻找与心理行为问题发生有关的认知因素认知因素，依据案例分类，可把致病的认知因素分为两大类：①知识性的认知偏差，对事物缺乏深刻了解；②个性认知偏差，这一类多表现为逻辑使用失误或固执的思维方式，心理因素注意影响认知评价的某些因素：第一，来自童年的固定信念。在童年就开始形成的某些失真的和不现实的固定信念会导致成年后的认知曲解。第二，来自己以往生活中的挫折和痛苦经验。第三，注意负性自动想法对认知评价的影响。