CRRT护理查房

一例CRRT病人的护理查房•定义原理适应症•病史简介•护理诊断•护理措施•总结目录连续性血液净化（CRRT）的概念•CRRT是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。持续治疗时间可达12-48小时甚至更长时间，更强调“连续性”和“净化”的重要，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。南京军区总医院将CRRT更名为CBP半个世纪前1977年1995年2000年Kramer将血液滤过引入血液透析领域血液透析应用于临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致连续性血液净化（CRRT）的发展血液净化（CBP）的治疗模式•连续肾脏替代治疗CRRT：（连续静静脉血液滤过CVVH、•连续静静脉血液透析CVVHD、连续静静脉血液透析滤过CVVHDF）•血浆置换TPE•血液灌流HP•血浆滤过吸附CPFA•免疫吸附•人工肝MARSCBP的溶质清除机制对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动–随溶剂移动–从压力高的一侧向压力低的一侧弥散作用的原理半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动–从浓度高的一侧向浓度低的一侧–浓度差消失时溶质的移动停止吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积血液灌流•血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法•方式原理补充液体清除物质•CVVH对流为主置换液(分小、中、大分子物质压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力释法)•CVVHD弥散为主透析液小分子物质(水溶性)浓度梯度(同置换液成分）为驱动力•CVVHDF对流+弥散透析液大、中、小分子物质清除能力置换液CVVHD+CVVH•血液灌流吸附？各种血液净化技术清除物质的范围中分子大分子小分子血脂蛋白免疫球蛋白（IgG/M/A）免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质化学中毒胆红素VitBunCr糖电解质水分血透血滤灌流血浆置换什么是CRRT?•ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗（CRRT）是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。目前全世界有30％的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。•不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段8,000CRRT:连续静静脉血液滤过CVVH、连续静静脉血液透析CVVHD、连续静静脉血液透析滤过CVVHDFheparinAVUFBLDRCVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。CRRT适应症•肾脏适应症：•急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡•急性肾衰合并心力衰竭、肺水肿•急性肾衰伴脑水肿急性肾衰伴高分解代谢•急性肾衰伴ARDS尿毒症症状加重•非肾脏疾病的适应症：•多器官功能衰竭MODS急性呼吸窘迫综合征ARDS•创伤或挤压综合征脓毒血症或败血症性休克•药物或毒物中毒慢性心力衰竭。•肝性脑病乳酸酸中毒•急性溶血急性重症胰腺炎•严重液体潴留或需要大量补液肿瘤溶解综合征•过高热等CRRT禁忌症•无绝对的禁忌症，但下列情况应慎用：•颅内出血或颅内压升高•药物难以纠正的严重休克•严重心肌病变并有难治性心力衰竭•活动性出血及严重凝血功能障碍•无法建立合适的血管通路姓名:王治民性别:男年龄:70婚姻:已婚民族:汉籍贯:陕西入院日期2017-7-102017-7-1患者体检于克拉玛依市第二人民医院，行胃镜检查提示:胃溃疡性质待定，慢性萎缩性胃窦炎，快速尿素酶阴性，病理提示:（胃窦小弯）符合中-低分化腺癌，免疫组结果:HP+，否认恶心，呕吐，否认腹痛腹泻等不适2017-7-10门诊以“胃癌”收入我院胃肠外科，2017-7-27行胃窦癌根治术，术后患者情况尚可，2017-7-31尿素氮24.49mmol/l，肌酐401.72ummol/l，2017-8-1尿素氮30.30mmol/l，肌酐522.60,转入我科行crrt治疗，治疗期间患者无尿。现病史2020/9/2819既往史：20年前诊断肺结核，否认肝炎，伤寒，疟疾病史，糖尿病6年，二甲双胍，餐前控制在6.9mmol/l，否认高血压，高血脂病史，否认脑血管疾病，心脏病，否认精神病史，地方病史，职业病史，8年前双侧膝关节置换术，否认外伤，输血，中毒，否认药物，食物过敏史，预防接种不详。家族史：否认家族中有传染病、遗传病病史，否认家族中有类似疾病患者。生命体征：T36.7℃，R20次/分，P80次/分，BP140/94mmHg121401522445216157202138265243035155345110100200300400500600肌酐与尿素氮肌酐umol/l尿素氮mmol/l日期尿量ml/24h8月1日268月2日48月3日08月4日58月5日88月6日558月7日37体征及相关检查1、胃恶性肿瘤2、2型糖尿病3、肾功能衰竭诊断治疗方案1、心电、血氧、有创血压监测，复查电解质、肾功能、血气分析等检查；2、监测中心静脉压3、抗炎，化痰，营养支持治疗4、行CRRT治疗。护理诊断1.体液过多：与肾小球滤过率下降，尿量减少有关2.电解质紊乱：与肾功能损害有关3.出血：与使用抗凝药物有关4.活动无耐力：与心肌的供氧失调有关5.焦虑，恐惧：与缺乏疾病相关知识有关护理诊断6、潜在并发症：感染与机体抵抗力下降及留置导管有关7、潜在并发症：皮肤完整性受损与卧床休息，限制体位营养不良有关。8、潜在并发症：心律失常与电解质紊乱有关9、潜在并发症：导管堵塞与未能正确护理导管有关10、潜在并发症：非计划性拔管与导管固定不当有关护理措施---体液过多1、卧床休息，以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减轻水肿。2、准确记录24小时出入量，入量包括饮水量，食物所含水量及输液量等，出量包括尿量、呕吐物、大小便量，CRRT治疗时必须记录超滤量等。3、饮食护理，限制钠盐摄入，每日2-3g，控制水的入量，同时保证热量的供应。4、利尿，呋塞米20-40mg静推，注意观察尿量变化。5.行CRRT治疗。护理措施---活动无耐力1、评估活动耐受情况，制定活动目标和计划2、充分休息，在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人自理，加强生活护理。3、吸氧治疗。4、遵医嘱输注新鲜血液，改善组织供氧，提高活动耐力焦虑，恐惧护理措施：1、帮助患者尽快适应环境，介绍病房规章制度，主管医生责任护士，消除陌生感。2、鼓励患者说出恐惧的原因及心理感受，对患者提出的有关疾病和治疗效果方面的问题，并给予满意的解释和答复，消除紧张感。3、为病人创造舒适的休息环境，减少不良刺激。4、密切观察病人的情绪变化，做好心理护理。护理措施---潜在并发症：感染护理措施---潜在并发症：导管堵管▲治疗结束下机时肝素封管：20ml生理盐水脉冲式冲管，导管静脉端、动脉端各10ml，普通肝素一支(2ml)+8ML生理盐水，严格按导管的容量进行封管。▲不做治疗时定时48—72小时冲管封管一次每次上机治疗前从管内各抽出2ml血液弃掉，以防血栓进入体内。▲禁止从血透导管输血、输液、采血标本。护理措施---潜在并发症：非计划性拔管护理措施---潜在并发症：心律失常1.持续心电监护，密切观察病人的心率、节律、血压的变化。2.准备好抢救药品物品，抢救仪器固定放置。3.注意血钾的变化。护理措施---潜在并发症：皮肤完整性受损的危险1、给患者卧气垫床，保持患者床单位的干燥、整洁，无渣屑。2、做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。3、翻身时避免拖拉硬拽，定时翻身，避免局部皮肤长期受压。4、缓解皮肤瘙痒。5、每班交班时检查患者的皮肤受压情况。效果评价•患者经过以上的治疗、护理措施，已经解决的护理问题有：体液过多、电解质紊乱、出血、活动无耐力、焦虑恐惧，未出现感染、皮肤完整性受损、心律失常、导管堵管和非意外拔管等潜在并发症。总结•CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中的危重病人。•CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征，全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症领域。