心电图----《诊断学》

诊断学（diagnostics）—心电图(Electrocardiogram)目的要求：•了解心电图的产生机理及描记•熟悉正常心电图各波段的正常范围•掌握心电图的主要临床应用第一节心电的发生原理与心电向量心肌细胞的电生理学基础心电向量的概念心肌细胞的电生理学基础1、极化阶段2、除极阶段3、复极阶段+++++--+--心肌细胞的除极与复极++--除极复极极化状态--++开始除极继续除极-++---++除极完成++--去极化状态--++开始复极+--+继续复极++--极化状态动作电位曲线心电向量的概念（一）向量（二）瞬间综合心电向量心脏特殊传导系统示意图心室除极程序与各瞬间向量摸拟空间心向量环（三）立体心电向量环1、P向量环——心房除极2、QRS向量环——心室除极3、T向量环——心室复极第二节心电图的导联以及心电图的形成常规心电图导联其他心电图导联常规心电图导联心电图的形成联接方式及导联轴心电轴和钟向转位常规十二导联双极肢体导联心前区导联加压单极导联标准双极肢体导联正极负极Ⅰ左手腕右手腕Ⅱ左脚踝右手腕Ⅲ左脚踝左手腕标准双极导联的连接方式加压单极导联正极负极aVR右手腕左手腕+左脚踝aVL左手腕右手腕+左脚踝aVF左脚踝左手腕+右手腕加压单极导联的连接方式导联轴肢体导联导联轴心前区导联正极负极V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与V4连线中点V4左锁骨中线第5肋间V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处左手腕+右手腕+左脚踝胸前导联探查电极的位置心前区导联的连接方式心电图导线连接•红线---右上肢黄线---左上肢•绿线---左下肢•黑线---右下肢•白线带吸球---胸前区心电图的形成•立体心电向量环的第一次投影——心电向量图形•立体心电向量环的第二次投影——心电图波形立体心电向量环的第一次投影额面心量环与肢体导联心电图的关系横面心向量环与胸导联心电图的关系心电轴和钟向转位心电轴钟向转位心电轴•心电轴：心室除极时产生的总QRS综合向量所指的方向。•正常：左下•电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、电轴不确定。正常心电轴与其偏移心电轴•判定心电轴的方法：1、目测法：根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。2、计算法：平均心电轴的目测法振幅法测定心电轴钟向转位•钟向转位：指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转动其他心电图导联（一）监护导联（二）附加导联思考题•解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念•列举常规心电图十二导联的连接方法第三节正常心电图心电图各波段的组成和命名心电图的测量方法正常心电图的波形特点心电图各波段的组成和命名1、P波：代表心房除极心电图各波段的组成和命名QRS波群的命名2、QRS波：代表心室除极心电图各波段的组成和命名请为下列QRS波命名：3、T波：代表心室复极4、U波：5、ST段：心室除极结束到心室复极开始6、P-R间期：激动从窦房结传到心室所需的时间7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总时间心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名走纸速度：25mm/s横线每小格0.04s定准电压：1mv纵线每小格0.1mv心电图的测量方法心电图的测量方法•工具：两脚规•测量项目：各波、段、间期的电压和时间心率的计算电压、时间的测量•波幅的测量•波宽的测量•S-T段移位的测量•取T-P段为对照基线，QRS波起点为对照点•ST段移位时，取J点后0.06－0.08S为测量点J点•S-T段移位的测量•各段及间期的测量P波起点到Q波起点P-R间期Q波起点到T波终点Q-T间期心率的计算1、测定邻近2个P-P间隔的时间2、心率整齐时，则：心率＝60/P-P或R-R间期（s）3、心率不齐时：测5个心动周期的P-P或R-R间距，取平均值代入上述公式4、估算心率：正常心电图的波形特点1、心率和心律：正常为窦性频率范围：60—100次/分2、P波：⑴形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距＜0.04sⅠ、Ⅱ、Ⅴ5～Ⅴ6导联——直立aVR导联——倒置⑵：一般＜0.11s，多在0.06-0.10s之间⑶：＜0.25mv正常心电图的波形特点窦性P波时间电压3、P-R间期时间：0.12-0.20s正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点4、QRS波•Q波：•主波向上的导联：q波应小于同导联R波的1/4•时间：小于0.04S•坏死性Q波（异常Q波、病理性Q波）心梗的典型体征正常心电图的波形特点4、QRS波•主波形态：•Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ4～Ⅴ6导联主波向上•Ⅴ1～Ⅴ6：R波逐渐增高，S波逐渐变浅•时间：0.06-0.10s之间，＜0.11s•：电压正常心电图的波形特点6、ST段：•正常：位于基线上，可有轻度偏移•S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过0.05mvS-T段抬高：不应超过0.1mv（除胸导联可抬高不超过0.3mv外）7、T波：⑴.形状：⑵.方向：多与QRS波群的主波方向一致⑶.时间：0.05-0.25s振幅：大于同导联R波的1/10正常心电图的波形特点T波形状正常心电图的波形特点8、U波：•时间：0.16-0.25s•电压：＜0.05mv•方向：与T波一致9、Q-T间期：•时间：0.32-0.44s思考题：1.解释下列概念：QRS波、ST段、Q－T间期、异常Q波、肺型P波、P-R间期、二尖瓣型P波2.QRS波的命名原则3.P波、P-R间期和QRS波的正常值第四节异常心电图目的要求:•房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征•正确解释二尖瓣型P波、肺型P波、窦性心律、代偿间歇(完全性和不完全性)、多源性室性期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合征等•正确阅读并识别上述异常心电图心房、心室肥大心房肥大心室肥大左心房肥大右心房肥大双心房肥大左心室肥大右心室肥大双心室肥大左心房肥大心电图特点：•双峰型P波，峰距≥0.04s，P波时间0.11s，电压正常，以在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联上最为显著，•典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”左心房肥大右心房肥大•P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”•常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病心电图特点：右心房肥大双心房肥大心电图特点：•异常高大，又增宽呈双峰型的P波•常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病双心房肥大（一）左室高电压的表现1、RV52.5mV或RV5+SV14.0mV（男性）或3.5mV（女性）２、ＲaVL1.2mV或ＲaVF2.0mV3、ＲＩ1.5mV或RＩ+SⅡ2.5mV左心室肥大（二）QRS总时间0.10s（三）额面心电轴左偏，但一般不超过-30°（四）ST-T改变心电图特点：左心室肥大左心室肥大右心室肥大（一）右心室高电压的表现1、RV11.0mV或RV1+SV51.2mV2、V1导联R/S≥13、aVR导联R/S1或R0.5mV心电图特点：心电图特点：右心室肥大（二）QRS时限多正常，VATV1＞0.03s（三）额面平均电轴≥90°（重症可110°）（四）ST-T改变右心室肥大及心肌劳损双心室肥大•大致正常的心电图•一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形•同时表现为双侧心室肥大心电图特点：双侧心室肥大心肌缺血心肌血供下降心肌除极和复极影响ST段改变心电图表现T波改变T波改变•T波高大直立——心内膜下心肌缺血T波改变•T波倒置——心外膜下心肌缺血冠状T波•T波低平或双向——双侧心内膜下心肌缺血心内膜和心外膜下心肌同时缺血T波改变ST段改变•ST段移位心内膜下心肌缺血——ST段下移≥0.05mv心外膜下心肌缺血——ST段抬高＞0.1-0.3mv水平型或下斜型下移弓背向上型缺血型ST段的形态水平型下斜型低垂型心肌梗死基本图形缺血型改变损伤型改变坏死型改变T波倒置ST段抬高坏死型Q波可逆不可逆心肌梗死的图形演变•早期（超急性期或梗塞前期）•急性期•充分发展期（也称近期）•陈旧期（愈合期）急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗死心电图演变规律示意图心肌梗塞的定位诊断下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）•以“异常Q波”出现的导联为定位标准•V1、V2、V3导联----前壁、前间壁V1-V6导联----广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联----下壁心梗心律失常心脏的传导体系分类（一）•激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦异位心律：主动性异位心律：期前收缩、心动过速扑动与颤动被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律•激动传导异常分类（二）传导障碍：窦房传导阻滞房室传导阻滞房内传导阻滞室内传导阻滞异常传导途径：预激综合症窦性心律失常正常窦性心律①P波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立、avR导联倒置②频率60～100次/min③同一导联P-P间隔之差小于0.12s凡具备①、②条可确定为窦性心律•特点：正常窦性心律窦性心动过速1.频率：成人100次/min1岁以内150次/min1－6岁120次/min2.其他波形值在正常范围内•特点：窦性心动过速•常见于：•生理：运动或情绪激动、过量烟、酒、浓茶及咖啡•病理：发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝甘油等药物后窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓•特点：1.频率：＜60次/min2.其他波形值在正常范围内•常见于：窦性心动过缓•生理：运动员、老人或睡眠情况下•病理：颅内压增高、病态窦房结综合症、青光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能低下、洋地黄过量及应用β－受体阻滞剂•特点：1.同一导联P-P间隔之差0.12s2.其他波形值在正常范围内窦性心律不齐窦性心律不齐•常见于：•生理：青少年、自主神经功能失调、更年期综合症•病理：器质性心脏病、洋地黄中毒窦性心动过缓及窦性心律不齐快速心律失常期前收缩•房性期前收缩1.提前出现P波，其形态与窦性P波稍有差异2.P-R间期≥0.12s3.期前P波后的QRS波群通常正常4.房性早搏后多有一不完全性代偿间歇房性早搏伴室内差异性传导期前收缩•房室交界性期前收缩1.提前出现的QRS波群2.QRS波前、后可见P-波3.完全性代偿间歇房室交界性早搏呈三联心律•室性期前收缩期前收缩1.提前出现QRS波群，呈宽大畸形、时间为0.12s，其前无P波2.T波方向与QRS波的主波方向相反3.室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺4.“二联律、三联律”室性早搏期前收缩•临床意义•生理：情绪激动、饱餐、过劳和烟茶过量•病理：器质性心脏病人（心功能不全），心外疾患•偶发的期前收缩，发生在无心脏病的年青人，多无严重性频发的（每分钟8次），多源性的期前收缩常为病理性表现阵发性心动过速•当异位起搏点的自律性增高或形成折返激动，连续发生快速的激动三次或三次以上•根据冲动发生部位不同分为室上性（房性、交界性）与室性①突然发作，突然停止②发作时心率一般在160～220次/min③心律大多规则④发作持续时间短，一般为数秒，数分至数小时，但也有少数病人持续数天阵发性心动过速•特点：阵发性室上性心动过速1.以早搏形式出现连续3个或3个以上快速匀齐的QRS波，形态为室上性2.频率为160－240次∕分左右3.常有继发性ST、T改变阵发性室上性心动过速1.以早搏形式出现连续3个或3个以上宽大畸形的QRS波2.节律整齐，频率约为150－220次∕分3.有时可见正常节律的窦性P波阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速扑动和颤动•是一种较阵发性心动过速频率更快的异位快速心律失常•频率常在250－600次/分心房扑动1.P波消失，代之以锯齿样且形态一致F波，频率240～400次/min2.QRS波群呈室上性型3.房室传导比例位2:1－4:1，固定或不固定心房扑动（呈2∶1下传）心房颤动1.P波消失、代之以一系列大小、形态、振幅不一的f波2.频率350～600次/min。3.QRS波群形态为室上性型心房颤动心室扑动与颤动•基本图形以及等电位线消失•心室扑动：QRS-T波被波形一致的大正弦波代替频率：200-250次/分•心室颤动：QRS-T波被形态、振