ARDS机械通气

12个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气急性呼吸窘迫综合征（Acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%～50%。机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施。中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（GradesofRecommendation，Assessment，Development，andEvaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称「指南」）。指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。指南制定的方法学1.指南制定委员会成员的组成指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。2.临床问题的构建12个临床问题都通过「PICO」方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和临床结局（Outcome）。3.文献检索和数据整合针对每个临床问题，指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索，检索策略的制定须有文献检索专家参与；若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。4.GRADE方法在证据质量和推荐强度的评价中，采用GRADE方法。该方法明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意愿、从证据到推荐全过程透明等。GRADE方法将推荐强度分为两类，即「强推荐」和「弱推荐」。推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。ARDS患者机械通气的管理问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式（UG，中级证据质量）。问题背景：通气模式的选择是机械通气实践时首先考虑的问题。VCV和PCV是临床中最常用的两类通气模式，何种类型的通气模式更适合ARDS患者仍不清楚。临床实施：整合了3项RCT研究结果数据，通气模式（VCV和PCV）未能显著影响患者病死率，但在临床实践中，如何选择通气模式仍是临床医务人员关心和争论的重要问题。ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情进行个体化的参数设置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数。问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？推荐意见：建议对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2150mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。问题背景：肌松药是否能改善机械通气ARDS患者的临床转归仍不确切，亦是目前临床中争论的焦点问题。恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会降低VALI的发生；但肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全（VIDD）和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生。临床实施：对于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2150mmHg），早期短时（48h）应用肌松药可以改善患者的生理学指标和病死率，但其具体机制仍不清楚。目前已有大量临床研究发现，保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标，如改善气体交换功能、降低VALI发生风险、维持循环的稳定、降低镇静镇痛和肌松药物的使用和降低VIDD的发生等，但对临床转归的影响亟待进一步证实。在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压（即肺泡压与胸腔内压之间的压差）的显著增加和肺组织的过度牵张，若此时ARDS病情较重（PaO2/FiO2150mmHg）应考虑短时间（48h）应用肌松药。问题3：成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？推荐意见：推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT≤7ml/kg和平台压≤30cmH2O）（强推荐，中级证据质量）。问题背景：随着ARDS「婴儿肺」概念的提出，学者们发现常规通气策略（VT：10～15ml/kg）可能会导致ARDS正常通气肺组织的过度牵张，从而增加VALI的发生风险。限制ARDS患者的VT和平台压(称为「肺保护性通气策略」)是否可以改善ARDS患者临床转归成为学者们争论的焦点。临床实施：小潮气量通气策略的实施可参考ARMA研究的设置方法。逐渐降低VT水平至6ml/kg（理想体重）。理想体重的计算方法：男性：理想体重（kg）=50＋0.91×［身高（cm）－152.4］；女性：理想体重（kg）=45.5＋0.91×［身高（cm）－152.4］。调节潮气量后，应注意监测平台压大小，目标水平应低于30cmH2O。测量平台压时应给予充分的镇静或肌松以避免自主呼吸的干扰。若平台压＞30cmH2O，应逐渐以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg。降低VT后应逐渐增加呼吸频率以维持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调节至35次/min，同时应注意气体陷闭的发生。需注意的是，降低VT后，虽然最大程度地调节呼吸频率（35次/min），但部分患者仍会出现严重的高碳酸血症。除伴有颅内高压、血流动力学不稳定等情况的患者外，一般大多数患者能耐受高碳酸血症的发生，即采用允许性高碳酸血症。对于非常严重的CO2潴留患者（经积极处理后pH仍低于7.2），有条件单位此时可考虑联合应用ECLA技术，如ECMO、体外CO2清除技术等。虽然大多数研究采用6ml/kg的VT为小潮气量通气的标准，但对于重度ARDS患者，6ml/kg的VT仍可能会加重肺损伤的发生，其原因可能是由于不同ARDS患者正常通气肺组织容积差异较大，因而会出现同一VT通气时不同ARDS肺组织所受应力水平存在显著差异。因此，ARDS患者潮气量的选择应强调个体化，应综合考虑患者病变程度、平台压水平（低于30cmH2O）、胸壁顺应性和自主呼吸强度等因素的影响。如对于胸壁顺应性显著降低的患者（如严重肥胖、腹腔高压），常因胸腔内压力异常增加导致大量肺泡塌陷，为增加跨肺泡压复张塌陷肺泡，此时平台压水平有可能会超过30cmH2O。此外，对于重度ARDS患者，过强的自主吸气努力会显著增大跨肺泡压和增加肺泡过度牵张的风险，此时应适当降低平台压水平或抑制自主呼吸强度。建议对于有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小，避免吸气末跨肺泡压＞20～25cmH2O和维持呼气末跨肺泡压＞0cmH2O。问题4：高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？推荐意见：建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（12cmH2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。问题背景：对于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理学效应：复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。但过高的PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症的发生。临床实施：从研究数据得知，高水平PEEP（12cmH2O）不能改善整体ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。因此，轻度ARDS患者应避免使用高水平PEEP治疗。若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：（1）PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O时＜150mmHg；（2）PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出现两种或以上的下述情况：PaO2增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。对于肺泡可复张性较差的患者，高PEEP可能会导致正常肺泡的过度牵张，加重肺损伤，此时应给予低水平PEEP治疗；相反，对于肺泡可复张性高的患者，高PEEP能复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤和应变，应给予高水平PEEP治疗。在临床实践中，个体化滴定PEEP的方法很多（表6）。问题5：FiO2如何设置？推荐意见：调节FiO2水平维持ARDS患者SpO288%～95%和PaO255～80mmHg（UG，极低级证据质量）。问题背景：ARDS患者常需提高FiO2以纠正低氧血症及其导致的一系列生理功能障碍。但过高FiO2亦可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤，因此，对于ARDS患者，如何调节FiO2仍不清楚。临床实施：建议ARDS患者机械通气时，应结合其他通气参数调节FiO2水平维持SpO288%～95%和PaO255～80mmHg，以避免高氧血症导致不良后果；一旦氧合改善，应及时降低FiO2。临床中，对于严重的低氧血症，为达到该氧疗目标可能需进行高浓度吸氧，甚至需调节至100%。此时虽有可能会出现氧中毒，但目前未有临床研究证实单独高浓度吸氧会加重ARDS肺损伤，而不及时纠正严重的低氧血症会危及患者的生命安全。此外，一些已发表的大规模临床研究也提示，当患者出现严重低氧血症时上调FiO2不会增加患者的病死率。因此，当ARDS患者出现危及生命的低氧血症时，应积极上调FiO2维持基本氧合（SpO288%～95%和PaO255～80mmHg），保证机体氧供。问题6：成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM？推荐意见：建议对中重度ARDS患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）。问题背景：RM是指通过短暂地增加肺泡压和跨肺压以复张萎陷肺泡，从而达到显著改善氧合的一种方法。临床实施：临床中常见的RM方法如表7所示。到目前为止，未有研究证实何种RM优于其他方式，而且RM时最佳的气道压力、实施时间和频率仍不清楚。应注意以下几点问题：（1）在大多数显示RM有效性的研究中，90%患者是中重度ARDS患者（PaO2/FiO2200mmHg），因此，RM可能对于这些患者更有效；（2）目前研究发现RM后设置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延长4～6h，因此多数学者建议通过PEEP递减法设置RM后的PEEP水平；（3）预测RM实施可能有效的因素包括早期ARDS患者（机械通气时间48ards=peep=30ml/cmH2O）和胸壁顺应性正常患者；（4）对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险人群实施RM应慎重。问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2100mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。问题背景：俯卧位通气通过体位改变增加ARDS肺组织背侧的通气，改善肺组织通气/血流比及分流和氧合。此外，俯卧位通气还会使肺内胸腔压梯度趋于均一，改善肺组织的应力和应变分布，从而减轻VALI的发生。临床实施：由数据可知，目前俯卧位通气主要用于治疗早期重度ARDS（PaO2/FiO210012h/d）。在实施俯卧位通气时，需注意并发症的预防，其中压疮和气管插管堵塞最为常见（表8）。问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS患者是否有效和安全？推荐意见：建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）。问题背景：由于NPPV可以避