心电图基本知识及常见心律失常的心电图诊断

心电图基本知识及常见心律失常的心电图诊断授课教师授课时间教学内容导言内容：1、基本知识2、正常心电图3、心房、心室肥大4、心肌缺血与心肌梗死目的：1、掌握标准十二导联系统2、掌握心电图各波段的组成及生理意义3、掌握各波段命名心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图就是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。一、心电图导联体系即常规12导联体系，包括肢体导联（标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF）和胸导联（V1-V6导联）。临床上诊断后壁心肌梗死还常选用V7-V9导联。二、心电图的测量心电图多描记在记录纸上。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间1mm表示0.04s，当标准电压1mV=10mm时，两条横线间表示0.1mV。心率的测量：心率=60/RR间期的秒数三、心电图的组成及波形特点和正常值1、P波：代表心房肌除极的电位变化。呈钝圆波形，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平。振幅在肢体导联≤导联Ⅰ、Ⅱ0.25mV，胸导联中≤0.2mV。宽度≤0.12s。2、P-R间期：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。正常窦性心律的范围0.12s-0.20s。3、QRS波群：代表心室肌除极的电位变化。正常人的QRS波群的时间0.08s，可以在0.06～0.10s范围内波动。胸导联：V1、V2导联多呈rS型，RV1≤1.0mV。V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，R≤2.5mV。肢体导联：Ⅰ、Ⅱ导联主波向上，Ⅲ导联主波方向多变。aVR导联主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL、aVF导联可呈qR、Rs或R、rS型。RaVR≤0.5mV，RⅠ＜1.5mV，RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV。4、ST段：代表心室缓慢复极过程。在任一导联，ST段下移＜0.05mV；上抬在V1-V2导联＜0.3mV，V3＜0.5mV，V4-V6导联及肢体导联＜0.1mV。5、T波：代表心室快速复极时的电位变化。方向大多与QRS主波的方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联向上，aVR导联向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1-V3导联可以向上、双向或向下，V1的T波方向向上，V2-V6导联不应再向下除Ⅲ、aVL、aVF、V1-V3导联外其他导联T波振幅不应低于同导联R波的1/10。6、Q-T间期：代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。正常范围：0.32-0.44s。7、u波，T波后0.02-0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位，产生机制未明。四、心房、心室肥大的心电图特征（一）右房肥大1、P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最为突出，又称“肺型P波”；2、V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波呈双向时，振幅的算术和振幅≥0.20mV；3、P波电轴右移超过750。（二）左房肥大1、P波增宽，时限≥0.12s，常呈双峰型，两峰间距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”；2、PR段缩短，P波时间/PR段时间＞1.6；3、V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势。左房肥大时，Ptfv1（绝对值）≥0.04mm﹒s。（三）双心房肥大1、P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mV；2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。（四）左室肥大1、QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下：胸导联：RV5或RV6＞2.5mV；RV5+SV1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）；肢体导联：RⅠ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV；RaVF＞2.0mV；RⅠ+SⅢ＞2.5mV；Cornell标准：RaVL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）；2、可出现额面QRS心电轴左轴；3、QRS波群时间延长到0.10-0.11s，但一般仍＜0.12s；4、在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联可见直立的T波。（五）右室肥大1、V1导联R/S≥1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1导联呈qR型，V5导联R/S≤1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R/q或R/S≥1；2、RV1+SV5＞1.05mV（重症＞1.2mV）；RaVR＞0.5mV；3、心电轴右偏≥+900（重症可＞+1100）；4、常同时伴右胸导联ST段压低及T波倒置。（六）双侧心室肥大1、大致正常心电图；2、单侧心室肥大心电图；3、双侧心室肥大心电图。五、心肌缺血的心电图改变（一）心肌缺血的心电图类型1、缺血型心电图改变：（1）心内膜下心肌缺血：出现高大T波。如下壁心内膜下心肌缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现高大直立的T波；（2）心外膜下心肌缺血：面向缺血区的导联记录到倒置的T波。如下壁心外膜下心肌缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现倒置的T波。2、损伤型心电图改变：ST段偏移，可表现为ST段压低及ST段抬高。（二）临床意义典型的心肌缺血发作时，面向缺血部位的导联显示缺血型ST段压低和（或）T波倒置。变异型心绞痛多引起暂时性ST段抬高并常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移；ST段持续抬高，提示可能发生心肌梗死。六、心肌梗死心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，属于冠心病的严重类型。除了临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定心肌梗死诊断和判断病情的重要依据。（一）基本图形及机制1、“缺血型”改变：心内膜下肌层缺血----对向缺血区的导联高而直立的T波；心外膜下肌层缺血----面向缺血区的导联出现T波倒置；心肌复极时间延长，引起QT间期延长。2、“损伤型”改变：面向损伤心肌的导联出现ST段。3、“坏死型”改变：面向坏死区的导联出现异常Q波，或者呈QS波。（二）心肌梗死的图形演变及分期1、超急性期（超急性损伤期）：急性心肌梗死发生数分钟后，心电图出现高大T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。QRS振幅增高、轻度增宽，无异常Q波。2、急性期：梗死后数小时或数日，可持续至数周，心电图示动态演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬高显著着可形成单向曲线，继而渐下降；面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并渐加深。3、近期（亚急性期）：梗死后数周至月，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深渐变浅，坏死型Q波持续存在。4、陈旧期（愈合期）常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。（三）心肌梗死的定位诊断一.正常窦性心律和窦性心律失常正常窦性心律诊断要点1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。3.PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差4.心房频率：60～100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95％或不低于正常相应年龄组的5％。窦性心动过缓诊断要点1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。3.P波频率4.可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等；窦性心动过速诊断要点1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。3.P波频率100～160次/分，但甲亢的成人患者，P波频率可大于180次/分。小儿心率超过下列范围：1岁以内超过140次/分，1～6岁超过120次/分，6岁以上超过100次/分。4.心动过速时由于P电轴下移，P波的形态可发生某种程度的改变，心率过快时可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。窦性心律不齐诊断要点1.窦性心律2.PP间期互差0.12秒，也有人以互差0.16秒作为诊断标准。(1)呼吸性窦性心律不齐:PP间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。(2)非时相性窦性心律不齐:PP间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般窦性停搏诊断要点1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。窦房阻滞诊断要点(一)Ⅰ型(文氏型)第二度窦房传导阻滞1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；2.长的PP间期(二)Ⅱ型(莫氏型)第二度窦房传导阻滞1.在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向；2.长的PP间期为短PP间期的整数倍。窦性早搏诊断要点1.提早出现的P波形态与窦性P波完全一致，其后继以QRS波群形态也与窦性心搏相同；2.常无固定的配对时间(偶联间期)；3.无代偿期，早搏后的PP间期等于基本心律的PP间期。病态窦房结综合征1.持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等；2.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；3.上述的心动过缓与心动过速可交替出现。4.伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。二.房性心律失常房性逸搏与房性逸搏心律诊断要点1.长的RR间期之后出现一个与P波形态不同的P’波，起源于心房下部的P'波也可呈逆行型性；2.P'波后的QRS波群时间、形态正常，PR间期0.12秒；3.P’的形态可能一致，也可能呈多形性，这取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性；4.当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律，心率在50次/分左右。房性早搏诊断要点1.提早出现的P'波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；2.P'R间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；3.早期的P'波有时下传受阻，P'波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；4.早期的P'波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；5.代偿期多不完全性。阵发性房性心动过速诊断要点1.房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；2.P波频率160～220次/分，节律规整；儿童超过180次/分，婴幼儿超过230次/分；3.P波与R波之比例可为1：1，也可能为2：1，3：！等，有时可呈文氏型传导阻滞；4.PR间期0.12秒时间.形态正常，或呈室内差异性传导；5.有突然发作与突然停止的历史；6.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。多源性房性心动过速诊断要点1.P波形态不一，与窦性P波明显不同；2.PP间期不整，PR间期变不一致；3.P波频率一般100次/分；4.每一个P波之后都继有QRS波群，时间、形态正常；5.多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。心房颤动诊断要点1.各导联P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450～600次/分；3.RR间期绝对不整；4.心室率一般增快，但通常5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细面不易辨认；6.心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心