心电图诊断标准

心电图诊断标准房室肥大一，左心房肥大(LeftAtrialHypertrophy)I、II、aVL、V4~V6导联上，P波增宽，时间＞0.11秒；P波顶部有切迹，呈双峰型，峰距≥0.04秒，称为“二尖瓣”型P波；PTF-V1≤-0.04毫米.秒。二，右心房肥大（RightAtrialHypertrophy）II、III、aVF导联上，P波高尖，电压＞0.25mV，又称为“肺型P波”；I、aVL导联P波低平或倒置；V1、V2导联P波，多高尖耸立，少数低平或倒置；P波时间正常。注解：“二尖瓣P波”并非只见于二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄的病人也不一定全部显示此种图形特征。“肺型P波”虽多见于肺部疾患所致右房肥大，但在晚期风湿性二尖瓣狭窄病人也常可见到。所以作为心房肥大的定位诊断，仍需要结合其它改变及临床资料来肯定诊断。目前采用一种简便而实用的鉴别方法是测量P/P-R段比值。此比值在1.0~1.6范围内为正常，如左心房肥大者，因P波时间延长，故此比值大于1.6，右心房肥大者，此比值小于1.0，但尚须结合病史等综合判断。三，左心室肥大（LeftVentricularHypertrophy）RI＞1.5mV,RavL＞1.2mV,RavF＞2.0mV,或RI+SIII＞2.5mV,RV5＞2.5mV,SV1+RV5≥3.5mV（女）,4.0mV（男）QRS综合波时间延长，可达0.10~0.11秒；V1、V5、V6导联T波呈低平、双向或倒置，S-T段下移＞0.05mV；心电轴左偏。注解：原有的一项即V5导联的VAT＞0.05秒，现有学者认为这个概念并不正确，实际在左心室肥大的诊断中非常有限，故可删除这项标准。如临床无引致左心室肥大的疾病存在，心电图仅有QRS综合波V5电压增高，或平均电轴轻度左偏时，只能作出QRS综合波高电压或电轴左偏的诊断，当见于青年人和儿童一般无病理意义。另外要注意和不完全性左束支传导阻滞、左心室肥大伴左前分支传导阻滞的鉴别。最近有人认为传统的诊断标准不够理想，推荐加用以下新指标可供探讨：①12导联部振幅（∑QRS）＞175mm；②V1~V3导联的S波电压之和（∑Sv1~3）＞38mm；③IIIaVL导联的R波电压之和（∑RI、II、aVL）＞23mm；④∑Sv1~3+∑RI、II、aVL＞54mm；⑤其中④项最有意义。四，右心室肥大（RightVentricularHypertrophy）RavR＞0.5mV,R/Q＞1；RV1＞1.0mV,RV1+SV5＞1.2mV；V1导联中R/S＞1，V5导联中R/S＜1，V1导联波型呈qR型或R型，rsR’型，VAT＞0.03秒；电轴右偏，多＞+110度；V1~V3导联中S-T段下移＞0.05mV，T波倒置或低平，有的可出现右房增大的肺性P波。注解：五，双侧心室肥大（BilateralVentricularHypertrophy）只表现一侧心室肥厚的特征，多见左心室肥厚的图形；近似正常的心电图，有时仅有QRS综合波增宽切迹，ST-T改变；同时出现左、右心室肥厚的图形。注解：正常情况下，左心室壁比右心室壁厚，当双侧心室肥厚时，多表现左心室肥厚的图形。或由于两侧的电压相互抵消，故出现大致正常心电图。目前认为诊断双侧心室肥厚的标准是：出现左及右心室肥厚的心电图改变，尤其是右心室肥厚图形；电轴左偏；RV5电压异常增高；RV5+SV1＞4.0mV。冠状动脉供血不全一，急性冠状动脉供血不全（AcuteCoronaryArteryInsufficiency）一过性S-T段移位，常见者为S-T段下移在V5、V6、II、III、aVF导联多见）；偶可表现为S-T呈损伤型抬高和T波高大，伴有对应导联的S-T段下移；一过性T波倒置、低平或双向，多出现在V5、V6、II、II、aVF导联，可与S-T段移位同时存在或单独存在；出现一过性Q波或QS波；U波倒置和Q-T间期延长；出现一过性的心律失常，如房性或室性期前收缩、阵发性心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等。二，慢性冠状动脉供血不全（ChronicCoronaryArteryInsufficiency）在R波为主的导联上T波低平，双向，出现“冠状T”即T波升支与降支呈对称性倒置；S-T段缺血型下移，除aVR导联外，其他导联普遍下移。注解：以上心电图诊断并不是特异性的，须结合临床资料，全面观察分析才有助于诊断。有冠心病的危险因素的存在，与胸痛症状有联系的心电图改变，常有助于诊断。三，典型心绞痛（TypicalAnginaPectoris）S-T段呈水平型或下斜型下移，一般以左胸导联常见，也可见于肢体导联；T波由原来的直立变为低平，双向或倒置，倒置的T波常较深，呈“冠状T”改变，或T波变得异常高尖，然后再变为倒置；可见一过性异常Q波；U波倒置；偶有一过性心律失常，如期前收缩，阵发性心动过速，心房颤动或扑动，并行心律，窦房阻滞，房室传导阻滞，室内阻滞等。四，变异型心绞痛(VarintAnginaPectoris,PrinzmetalAnginaPectoris)S-T段抬高伴有对应导联S-T段下移，抬高的S-T段有时呈单向曲线，但发作后可恢复正常；原来倒置的T波变为直立，出现“伪改善”；T波增高，轻度发作时，T波由原来的低平变为直立。如发作严重，在S-T段上升的同时，T波可变高尖，有时比S-T段上升还要显著；严重发作时，可见有R波增高、QRS综合波变宽；少数病人在发作时可见U波倒置；发作时间较长，缓解后S-T段恢复正常，但出现T波倒置；心律失常，以室性期前收缩、房室传导阻滞多见，个别可有短阵性室性心动过速。注解：变异型心绞痛是指胸痛发作与运动或情绪波动无关，常于夜间或清晨休息定时发作，疼痛剧烈，持续时间较长，有时可长达30分钟。心电图对变异型心绞痛有重要诊断意义，在发作时几乎都有明显改变，要注意与典型心绞痛、急性心肌梗塞进行鉴别。药物治疗可选用硝酸酯类或（和）钙通道拮抗剂，预防发作首选钙通道拮抗剂。心律失常一，心律失常的分类激动起源失常异位搏动及异位心律传导障碍所致的心律失常二，激动起源失常1，窦性心动过速（SinusTachycardia）窦性心动过速与阵发性室上性心动过速鉴别诊断窦性心动过速阵发性室上性心动过速影响因素多由剧烈运动、情绪激动、体温升高、创伤缺氧、甲亢等引起，通常有一定的直接原因，频率可随这些因素改变而变化无明显诱因，可见健康人或某些器质性心脏病人，频率较高稳定，运动后、情绪激动等情况下也很少有变动发作史多无发作病史，其频率是逐渐增加和逐渐下降的既往常有反复发作史，发作和终止是突然的。发作时第一个搏动是提前的，终止后有一个较长间隙频率成人很少超过160次/分可高达160~240次/分刺激迷走神经心率暂时减慢突然终止或无效P波对照于发作前心电图对比，其P波形态无明显变化P波略有不同2，窦性心动过缓（SinusBradycardia）鉴别诊断：2∶1、3∶1等规律的窦房阻滞规律性的窦房阻滞P-P是匀齐的，而窦性心动过缓常并发窦性心律不齐，注射阿托品后，窦性心动过缓频率可逐渐加快，窦房阻滞则可突然成倍增加。未下传的房性期前收缩3，呼吸性窦性心律不齐（RespiratorySinusIrregularityRespiratorySinusArrhythmia）窦性P波P-P间距随呼吸而改变，吸气时变短，呼气时延长，令患者屏气，心律可变规律；4，非呼吸性窦性心律不齐（Non-respiratorySinusArrhythmia）窦性P波；P-P或R-R间距相差＞0.12秒，令患者屏气后，窦性心律不齐随屏气不消失，与呼吸周期无关；5，窦房结内游走性心律（WanderingPacemakerwithinSinoatrialNode）窦性P波，但P波形态多变，PII导联总是直立的，PaVR导联总是倒置的；P-R间期发生长短变化，但均＞0.12秒；P-R间期长短不一，一般P波愈明显P-P间期愈短；反之，P波愈小，P-P间期愈长。6，窦房结至房室交界区游走心律在同一导联上，随着心律快慢的改变，P波的大小，形态及方向均逐渐发生变化，从窦性P波逐渐转变成交界区性P波，即PII导联直立，P波aVR导联倒置而转为PII导联倒置，P波aVR导联直立；P-R间期，从P-R间期＞0.12秒逐渐变成＜0.12秒。7，房室交界区游走心律（WanderingPacemakerwithinAtrioventricularNode）P波为逆行P′波，形态不一；P′-R间期易变，均＜0.12秒；P′-P′间期长短不一；P′波可以交替出现于QRS综合波之前、之中和之后，而且每个QRS综合波均与P波有一定的关系。8，窦性停搏（SinusArrest）（窦性静止）在窦性心律之后，突然出现一段较长的间隙（窦房结暂停），无P-QRS-T波；停搏时间长短不定，可能较两个正常心动周期长，也可能较两个正常心动周期短；在停搏之后，可以出现窦性心律，或者出现交界性逸搏，室性逸搏。鉴别诊断：窦房传导阻滞窦性停搏为窦房结暂停活动，在此时间内不发出激动，而窦房传导阻滞时窦房结仍发出激动，仅为个别激动不能下传至心房，故其长的间隙是正常P-P间距的倍数。未下传的房性早搏其特点：长间隙的前一个T波形态异常。严重窦性心律不齐9，病态窦房结综合征（SickSinusSyndromeSSS）严重而持续的心动过缓，可合并有窦房传导阻滞，短暂窦性停搏，心率在24小动态心电图观察中可低于35次/分；在心动过缓的基础上，可以出现逸搏或逸搏心律；较常出现“快慢综合征”，心律快时可为心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，而平时为窦性心动过缓，常因过缓而出现一时性头晕或晕厥；阿托品试验中窦性心律从来没有达到90次/分或出现交界性心律；电生理检查不正常。三、异位搏动及异位心律1，房性逸搏（AtrialEscapeBeat）在较长间隙之后，出现一个与窦性P波不同的P′波，频率为50～60次/分；P′-R间期＞0.12秒；QRS综合波及T波形态与正常窦性QRS综合波相同。2，房性逸搏心律（AtrialEscapeRhythm）3，房室交界区逸搏（AtrioventricularJunctionalEscape）在一个较长的窦性搏动间隙之后，出现QRS综合波，其形态与窦性搏动相似；P波可出现在QRS综合波之前、之中或之后。凡出现于QRS综合波之前的P′波，P′-R间期均＜0.12秒，出现于QRS综合波之后的P′波，R-P′间期＜0.20秒，若＞0.20秒，可诊断为逆行性I度房室传导阻滞。4，房室交界区逸搏心律（AtrioventricularJunctionalEscapeRhythm）注解：个别的被动的异位节律称为“逸搏”，连续出现三次以上，即逸搏的持续状态，称为“逸搏心律”。临床以房室交界区最多见。诊断房室交界逸搏时要注意，在逸搏前后的P波，不一定都是逆行P波，也有不少是被干扰的窦性P波。这可以从形态和固有周期而辨别。5，室性逸搏（VentricularEscape）在较长间隙后，延迟出现的一个QRS综合波，其间歇多＞1.5秒以上；室性逸搏的QRS综合波宽大畸形，时间＞0.12秒，S-T段和T波方向与QRS综合波方向相反；室性逸搏可以逆传至心房，产生逆行P′波。也可与窦性激动在心房发生干扰，形成房性融合波。在心室内发生干扰，形成室性融合波。6，室性逸搏心律（VentricularEscapeRhythm）心室率缓慢均齐，频率为25~40次/分；QRS综合波宽大畸形，时间＞0.12秒，其前无P波；S-T段和T波方向与QRS综合波主波方向相反。7，房性期前收缩（AtrialExtrasystole）鉴别诊断：窦房传导阻滞其P-P均匀，长的间隙是正常P-P间隙的倍数。未下传房早常隐埋于前一个T波中而使T波变形。窦性心动过缓常伴窦性心律不齐。II度房室传导阻滞II度房室传导阻滞