心电图诊断讲稿

心电图electrocardiogram,ECG心电图electrocardiogram,ECG•心脏在机械收缩之前，首先产生电激动。心脏电激动所产生的微小电流可通过人体组织传导至体表。•心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。教学目标与要求：目标⒈掌握心电图检查的操作。⒉学会分析诊断正常心电图与常见异常心电图(窦性、房性、交界性、室性心律失常。一、二、三度房室传导阻滞)及室扑、室颤等恶性心律失常；心肌缺血的心电图诊断；急性心肌梗塞心电图诊断。要求：⒈掌握导联线连接方法⒉掌握正常心电图诊断3.掌握急性心肌梗塞诊断和演变规律4.掌握常见心律失常的心电图诊断5.熟悉心房、心室肥大心电图诊断6.了解心肌梗塞定位诊断第一节心电图产生原理（一）心肌细胞的电位变化规律心肌细胞生物电变化是由K、Na、Cl、Ca等带电离子的选择性通透及各种离子的定向流动引起的，表现为细胞膜内外的电位变化。（一）心肌细胞的电位变化规律1.极化阶段极化阶段的心肌细胞处于静息状态。膜外带正电荷，膜内带负电荷，数量相等的相对恒定状态称为极化状态。探查电极描记出一水平线。2.除极阶段除极过程：心肌细胞某个部位受到一定强度刺激时,离子跨过细胞膜，引起细胞内外电荷的交换，膜电位由极化状态下的内负外正状态迅速逆转为内正外负状态。这一转变即为心肌细胞的除极过程。（一）心肌细胞的电位变化规律（一）心肌细胞的电位变化规律除极状态：已除极部位膜外带负电荷，邻近未除极部位的细胞膜外仍带正电荷，两者之间形成一对电偶。沿着除极方向，总是电源在前(正电荷)，电穴在后(负电荷)。电流从电源流向电穴,并沿着一定的方向迅速扩展,直至整个心肌细胞完全除极。（一）心肌细胞的电位变化规律将探查电极面对电源，便描记出一个向上的波形，面对电穴，便描记出一个向下的波形。除极过程非常迅速，故描记出高而窄的波形。除极完毕后，细胞膜外暂无电位变化，电流曲线回至等电位线。（一）心肌细胞的电位变化规律3.复极阶段复极过程:心肌细胞完成除极后，在经过多种离子的后续移动及离子泵的耗能调整，使细胞膜逐渐恢复到静息时的极化状态，这个过程称为复极。细胞内外两侧的电位差由外负内正状态变为外正内负状态。各种离子基本恢复除极前的分布状态。复极过程与除极过程方向一致。因沿复极方向总是电穴在前，电源在后，故描记的复极波方向与除极波方向相反。（一）心肌细胞的电位变化规律复极状态：探查电极面对电穴，描出一个向下的波形，面对电源，描记出一个向上的波形。复极过程较除极过程缓慢，历时约300ms，描记出的曲线为圆体。复极完毕后，电位差消失，电流曲线回至等电位线。临床心电图检查不是把电极置于心肌细胞膜内或膜外，而是置于体表来测定心脏产生的电位变化。因此，单个心肌细胞在除极和复极过程中，膜内外的电位变化与临床心电图不同。由于正常人心室除极是从心内膜向心外膜推进，而复极是从心外膜向心内膜推进的，故心电图检查所记录到的复极波方向与除极波主波方向一致。（二）心电向量基本概念1.心电向量心肌细胞在除极、复极时可产生电偶。电偶两极的电荷数量聚集的越多，则两极间的电位差（电动势）就越大。电偶的大小就是电偶电动势的大小。电偶的方向是由电穴指向电源。电偶既有数量大小又有方向，故称为心电向量。箭头的方向代表电偶的方向，箭杆的长度代表电偶电动势的大小。除（复）极时产生的心电向量分别称为除极、复极向量。除极向量的方向与除极方向一致，复极向量的方向与复极方向相反。（二）心电向量概念2.瞬间综合心电向量心脏在除极和复极过程中，每一个瞬间有无数个心肌细胞同时发生除极或复极，产生许多不同的心电向量。用向量综合法归并为瞬间的综合向量，称为瞬间综合心电向量。（二）心电向量概念每一心动周期的心电活动，可用一系列顺序出现的瞬间综合心电向量来表达。（二）心电向量概念（二）心电向量概念心脏是立体器官，他所产生的瞬间综合向量在空间上朝向四面八方。循序连接所有瞬间心电向量的箭头所形成的环形轨迹，即为立体心电向量环。（二）心电向量概念心脏收缩一次可以形成三个主要的心电向量环⑴心房除极产生P环。心电图上为P波。⑵心室除极产生QRS环。心电图上为QRS波。⑶心室复极产生T环。心电图上为T波。（三）心电图导联体系导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连的记录心电图的电路连接方法。（三）心电图导联体系标准十二导联系统:肢体导联系统—反映心脏矢状面情况双极肢体导联：ⅠⅡⅢ加压单极肢体导联：avRavLavF胸前导联系统—反映心脏水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6（三）心电图导联体系㈠肢体导联⒈双极肢体导联Ⅰ左手接正极（黄色）右手接负极（红色）Ⅱ左脚接正极（绿色）右手接负极（红色）Ⅲ左脚接正极（绿色）左手接负极（黄色）⒉加压单极肢体导联aVR右上肢接正极（红色）aVL左上肢接正极（黄色）aVF左下肢接正极（绿色）负极均为其它两肢共同连接而成。（三）心电图导联体系V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：在V2与V4连线之中点V4：左第五肋间锁骨中线处V5：左腋前线上与V4同一水平V6：左腋中线上与V4同一水平㈡胸导联（三）心电图导联体系附加导联：作为12常规导联的补充。18导联：12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R,正后壁、右心室心肌梗塞时多采用。（三）心电图导联体系㈢导联轴每一导联正负两极间的假想连线，称为该导联的导联轴，方向由负极指向正极。将右臂左臂左腿设想为一个以心脏为核心等边三角形的三个顶点，中心电端位于三角形的中心，即构成Einthoven.为表明6个导联轴之间的方向关系，将ⅠⅡⅢ导联的导联轴平衡移动，使之与aVRaVLaVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统。作用：测定额面心电轴判断肢体导联心电图波形肢体导联的导联轴及额面六轴系统胸导联的导联轴系统作用：判断胸导联心电图波形以中心电端为中心，探查电极侧为正，其对侧为负胸导联的导联轴系统第二节心电图的测量和正常数据心电图记录纸上横向坐标可以检测各波的宽度，即时间。每小格距离为1.0mm，采用25mm/s的纸速时，则横坐标上1.0mm的距离等于0.04s。纵向距离代表电压，计算各波幅的高度与深度。输入定准电压为1mV＝10mm时，每一小格＝0.1mV。第二节心电图的测量和正常数据1、电压的测量选基线平稳、波形清晰的波形测量。向上波的电压，一律从基线上缘垂直地量至波峰；向下波的电压，一律从基线下缘垂直地量至波谷。第二节心电图的测量和正常数据第二节心电图的测量和正常数据2、时间的测量向上波取基线下缘转折点，向下波基线上缘转折点，分别作为测量宽度或间期的起和终。3、S-T段位移的测量测量ST段移位时，以QRS起始部作为参考水平线，通常取J点后60ms或80ms处为测量点，测出该点ST段上/下缘距对照基线上/下缘的垂直距离。(1)规则心率=60÷（Ｒ-Ｒ间期）＝次/分或用专门的心率尺直接读出。(2)不规则心率：数3秒内P波或R波数X20数6秒内P波或R波数X104、心率的测量1.规则心率＝60÷（Ｒ-Ｒ间期）＝次/分或用专门的心率尺直接读出。（五）心率的测量心率的计算4、心率的测量(3)目测心率先选一R或P波对准格边，第二波对第一格300次/分，第二格为150次/分，第三格为100次/分，第四格为75次/分，第五格为60次/分，第六格为50次/分，…...4、心率的测量(3)目测心率先选一R或P波对准格边，第二波对第一格300次/分，第二格为150次/分，第三格为100次/分，第四格为75次/分，第五格为60次/分，第六格为50次/分，…...4、心率的测量(3)目测心率先选一R或P波对准格边，第二波对第一格300次/分，第二格为150次/分，第三格为100次/分，第四格为75次/分，第五格为60次/分，第六格为50次/分，…...4、心率的测量(3)目测心率先选一R或P波对准格边，第二波对第一格300次/分，第二格为150次/分，第三格为100次/分，第四格为75次/分，第五格为60次/分，第六格为50次/分，…...5、心电轴的测量平均QRS电轴指心室肌除极产生的最大的QRS综合向量在额面上的方向与大小。临床可根据心电轴的方向对心电图进行评价。平均心电轴国内标准：0°~+90°正常范围。其中+30°~+90°电轴无偏移+30°~0°电轴轻度左偏0°~-30°电轴中度左偏-30°~-90°电轴重度左偏+90°~+180°电轴右偏+90°~+120°电轴轻度右偏+120°~+180°电轴显著右偏+180°~-90°电轴重度右偏5、心电轴的测量(1)目测法(2)查表法按Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群正负波群的代数和的两个数据，心电轴表中直接查得。5、心电轴的测量（2）目测法：5、心电轴的测量（1）作图法：（3）查表法：按Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群正负值代数和的两个数据，从心电轴表中直接查得。（4）临床意义：左偏：见于横位心、左室肥厚、左前分支阻滞。右偏：见于垂位心、右室肥厚、左后分支阻滞。第二节心电图的测量和正常数据心脏钟向转位：指心脏循长轴发生顺时或逆时针方向的转动。心脏钟向转位的判定：正常过渡导联在V3导联位置上顺钟向转位：过渡区图形出现在Ｖ5，Ｖ６位置上。逆钟向转位：过渡区图形出现在Ｖ１，Ｖ２位置上心脏循长轴转位心脏顺钟向转位第三节正常心电图波形特点和正常值心电图各波段的组成和命名第三节正常心电图波形特点和正常值正常的心电图由P波、QRS波、T波、U波及P-R间期和S-T段组成。1、P波为心房的除极波(代表左右心房除极)I、II、avF、V4-6↑、avR↓时间0.12”，振幅：肢导0.25mv，胸导0.2mv第三节正常心电图波形特点和正常值第三节正常心电图波形特点和正常值2、P-R间期从P波起点至QRS波群的起点，时限0.12～0.20”。第三节正常心电图波形特点和正常值3、QRS波群心室的除极波，时限.0.06”~0.10”。第一个向下的波称Q波，第一个向上的波称R波；第二个向下的波称S波，第二个向上的波称R‘波。第三节正常心电图波形特点和正常值3、QRS波群V1～V6R逐渐↑，S波逐渐↓V1、V2rS、V5、V6qRqRsRsRV1R/S1，V5R/S1，V3或V4R/S=1，avR主波向下RI1.5mv，RaVL1.2mv，RaVF2.0mv。3、QRS波群QRS波起点至R波顶点垂线的距离称为室壁激动时间（VAT），若R波有明显切迹或双峰，一般取最后一个峰顶点向下做垂线（QS波例外）。第三节正常心电图波形特点和正常值第三节正常心电图波形特点和正常值4、J点QRS波群与S-T段交接点。第三节正常心电图波形特点和正常值5、S-T段QRS波群终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。任何导联下移≯0.05mv，V1、V2上抬≯0.3mv，V3≯0.5mv，V4-6≯0.1mv。第三节正常心电图波形特点和正常值6、T波为心室快速复极时的电位变化，为S-T段后出现的一个园钝较大且占时较长的波。方向：TI、II、V4-6↑TavR↓若TV1↑则TV4-6不应↓振幅：同导R波1/10第三节正常心电图波形特点和正常值7、Q-T间期从QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。心率60~100次/分，Q-T时期，0.32”~0.44”。心率快，Q-T间期短。第三节正常心电图波形特点和正常值8、U波在T波之后0.02”~0.04”出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位，机制目前尚不清。方向：与T波一致。U波明显↑：血钾过低。第三节正常心电图波形特点和正常值QRS波幅≥5mm用英文大写字母表示。QRS波幅≤5mm用英文小写字母表示。第四节心房、心室肥大正常左房肥大右房肥大P波电压0.25mv0.25mvII、Ⅲ、aVF明显，称“肺型P波”P波宽度0.12”0.12”，有切迹或双峰，峰间距≥0.04”。Ⅰ、Ⅱ、aVL明显，称“二尖瓣型P波”Ptfv1≥－0