无创机械通气的临床应用

无创机械通气的临床应用定义无创机械通气（noninvasiveventilation）是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气无创通气的类型正压通气经鼻(面)罩压力控制、容量控制、压力支持通气等负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气人工通气的历史回顾圣经上曾有发生于1300年前的口对口人工呼吸的描述.祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前类似体外按压人工呼吸的记载。到了15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。甲胄式铁肺其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来回顾人工通气的历史，其发展过程是：无创（口对口，人工按压）--------有创（人工气道风箱式正压通气）------无创（铁肺）--------有创（现代正压机械通气）-----有创与无创并存无创通气和有创通气的区别两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同–无创通气：以口/鼻面罩和患者相连–有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点无创呼吸机与有创呼吸机的区别无创呼吸机高流量低压力，漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器常为单管路有创呼吸机低流量高压力，漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空-氧混合器常为双管路无创呼吸机与有创呼吸机的区别无创、有创呼吸机不宜互换使用新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气创伤性病人依从性差高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作呼吸机依赖费用昂贵有创通气所面临的挑战无创通气所带来的明显益处非创伤感染率低，几乎没有VAP直接损伤轻微，并发症少而轻保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，缩短插管时间、缩短ICU住院时间明显减少插管率无创通气在机械通气治疗中的地位将人工气道与正压通气的作用区分开人工气道的治疗作用气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持正压通气的治疗作用从“插管－上机、撤机－拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”无创通气对机械通气治疗的影响机械通气治疗地点的变化–从ICU扩展至普通病房机械通气治疗时机的变化–正压通气更早期介入–呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳–轻中度呼衰NIPPV:临床效果NIPPV治疗目的：无创通气的模式及参数双水平气道正压通气（Bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）IPAPinspiratorypositiveairwaypressure吸气相正压EPAP：expiratorypositiveairwaypressure呼气相正压BiPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEPPS=IPAP-EPAPEPAP=PEEPCOPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。PSV:为患者的自主呼吸提供压力支持，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。BiPAP：双水平气道内正压BiPAP的支持压力（PS）IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2O支持压力与潮气量7508501000PS=+6PS=+12PS=+9使用BiPAP呼吸机时潮气量=病人努力+支持压力（PS）—弹性阻力—气道阻力VT=Effort+PS-Rels-RresBiPAP与BIPAP的区别BiPAP：Bilevelpositiveairwaypressure，BIPAP：Biphasicpisitiveairwaypressure;持续正压通气（CPAP）：是特殊的BiPAP，即IPAP=EPAP时的BiPAP没有支持压，不提供呼吸支持，不能增加潮气量自主呼吸时的CPAP就是控制/辅助呼吸时的PEEP主要用于睡眠呼吸暂停的病人auto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP的基础上结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变CPAP的水平，从而更有效地改善SAS病人的通气状况，改善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。Auto-CPAP压力自动调节示意图成比例辅助通气：（Proportionalassistventilation,PAV）PAV与PSV有类似之处，即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸机做功，共同完成潮气呼吸，不同之处是PAV压力支持水平不恒定，患者自主呼吸越强机械通气的支持程度也越大，可按1：1（患者与呼吸机各作功1/2），2：1（1/3来自患者，2/3来自呼吸机），3：1等来实施。该模式能够有效鼓励患者更多发挥自主呼吸的功能，尤其适用于撤机患者。无创通气的实施标准与适应证行无创通气的基本条件1)神志清楚，合作治疗2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)血流动力学稳定4)无影响使用鼻/面罩的面部损伤5)合适的鼻/面罩无创通气的适应证1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3、预防呼衰：如外科术后支持4、各种呼衰拒绝有创通气者5、无禁忌证者1)呼吸心跳停止2)自主呼吸微弱、昏迷3)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳4)面部创伤/术后/畸形5)误吸的可能性极高6)不合作无创通气的禁忌症绝对禁忌症1)严重低氧血症（PO245mmHg）2)严重酸中毒（PH7.20）3)气道分泌物多/排痰障碍4)严重感染5)极度紧张6)严重肥胖7)上气道机械性阻塞无创通气的禁忌症相对禁忌症对无创通气应用的把握在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在与有创通气的对比中动态把握应用指征——关键词：对比动态——孰更有效/好用？——代价、副作用更小？无创通气有创通气非机械通气行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。到目前为止，无创通气究竟适应那些疾病引起的呼吸功能障碍的治疗仍不是十分清楚，争论也较大，仍有待于符合循证医学要求的临床实践来验证。原则上，只要能适应鼻面罩这种连接方式的急慢性呼吸衰竭均可以尝试应用，但无创通气更适合那些预计病情会很快逆转的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水肿）、以呼吸肌疲劳为主要原因的疾病（如COPD合并呼吸衰竭急性发作）。对于典型的ARDS，因最终大多数患者难以避免人工气道的建立进行有创机械通气，一般不推荐应用无创通气。但也有学者认为，对于早期ARDS或急性肺损伤适当应用无创通气有可能避免气管插管。以下简述对无创通气在各种情况下的应用评价：BTSRecommendationsonNIV,20021.COPD慢性呼衰急性加重：此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.5±2.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。欧洲的一项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从74%降至24%，平均住院日从35±33天降至23±17天，但两组病人的死亡率无显著性差异（32%，27%）。PEEP与PEEPi肺泡肺泡内压(PEEPi)肺泡内压(PEEPi)上游段下游段气道压临界压临界压PEEP2.心源性肺水肿：心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一.PEEP（EPAP）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用,改善通气/血流比值，从而改善氧合.IPAP的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合多数研究认为低水平的PEEP（≤5cmH2O）能够改善基础心功能较差患者的心输量但是PEEP过高反而会增加肺血管阻力。PEEP与心脏正压通气使回心血量减少，减低前负荷，降低左心跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基础疾病)3.重症支气管哮喘：严重哮喘发作时的PEEPi可达9—19cmH2O，无创通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响。多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创通气应用于哮喘的临床经验远不如COPD多，尚有待于今后的进一步实践。4.手术后呼吸功能障碍：胸部、上腹部手术后患者FVC、FRC以及PaO2降低，无创通气可增加FRC，改善气体交换，预防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡过术后最初阶段具有积极的意义。5.有创通气撤机过程中：有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用。当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。6.阻塞性睡眠功能障碍（OSAS）：轻症OSAS患者单独应用CPAP即可，对于伴有呼吸肌疲劳的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP对于OSAS的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。7.其他呼吸系统障碍疾病：重症肺炎；急性肺损伤、ARDS早期；神经肌肉性疾病（肺泵衰竭）；胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；急进性肺间质肺炎；………无创呼吸机操作技巧无创通气的应用经常是“用不好”而不是“不好用”BiPAP呼吸机与病人的连接（一）充分了解和熟悉机器了解和熟悉机器原理及操作无创通气治疗预案强烈建议医务人员亲自体会（二）选择合适的病人适合行NIPPV的患者可以尝试NIPPV的患者不宜行NIPPV的患者正确选择病人早期发现患者辅助通气的潜在需求神志清楚，能够配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流动力学稳定掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征上机指征（时机）轻到中等程度的呼吸困难，呼吸频率25/min但小于35次/分动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动pH7.35，但7.30，PaCO245mmHg，但60-70mmHgSpO2＜90%成功应用无创呼吸机的重要因素（三）NIPPV的操作-要点与患者充分交流适应性连机参数调节监测NIPPV的操作-与患者充分交流讲明接受NIPPV的必要性消除不良心理因素（恐惧、紧张）