常用机械通气模式及运用

常用机械通气模式的运用三峡大学人民医院赵建华基本原理图输入主机的气体为高压，要求干燥、洁净；输出给病人的混合气体为低压，要求温暖、湿润并达到有效的肺泡通气量。定容型通气的特点优点潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化缺点可致高气道峰压——发生气压伤所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，可导致：病人不舒适气体交换受影响定压型通气压力恒定吸气流量为一变量——呈减速波型病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用时间切换:(A)——压力控制通气流量切换:(B)——压力支持PressureFlowAB定压型通气的特点优点减速波型较为符合生理需要气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合相对较低的吸气峰压缺点输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化:气道阻力(A)肺顺应性(B)容量控制与压力控制比较机械通气的基本模式定压通气定容通气完全控制PCVVCVPSIMV±PSVSIMV±PSV完全支持PSV“基本”模式最常用时间压力曲线波形各段意义A/触发:病人(assisted)呼吸机(controlled)B/限制:流速压力C/切换:容量时间ABC时间压力曲线ttPF气道峰压气道平台压吸气相呼气相用以克服气道阻力（P1）用以克服弹性阻力（P2）反应肺内压•流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平台压无影响•顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响自主呼吸容量控制通气CMV吸呼吸呼CMV:呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制.辅助控制通气AMV吸呼AMV:病人吸气力达到触发阈,呼吸机按预置各参数输送气体.触发阈=PEEP－Psens(压力触发值).无效触发Control:Onlymachineinitiatedmandatorybreaths:Assist:Onlypatientinitiatedmandatorybreaths:Assist/Control:machineandpatientinitiatedbreaths:C-A-A/CPawPawPaw指令通气的输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压表示吸气，正压代表呼气。间歇指令通气IMV同步与非同步自主呼吸IMVSIMV同步间歇指令通气模式SIMV强制(指令)通气自主呼吸期达触发阈仅有压力支持吸呼←同步强制通气↖触发窗SIMV在触发窗期(一般在Tm期中前25%期间)吸气力达触发阈即同步强制通气.SIMV是人机合作模式TmTsSIMV与A/C的区别设定呼吸机频率10次/分呼吸机的实际工作频率患者呼吸频率A-CMVSIMV05201010101010-1520呼吸窗的设定触发窗位于指令通气之前，时间为指令通气呼吸周期的25％。例如：设定指令通气频率为10次/分，则呼吸周期为6秒，触发窗为6×25％＝1.5秒，即在此1.5秒内若有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次指令呼吸，若不能触发则在1.5秒后呼吸机自动给予指令呼吸。自主触发SIMV模式的触发窗设置（1）PEEP触发水平指令呼吸时间时间流速压力呼吸窗占SIMV周期25％SIMV+PSV压力控制通气压力上升到平台，且吸气时间固定的呼吸为压力控制通气。PAWcmH2O平台TIMEPCV/VCV波形对比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtimePCV:SIMV+PSV*此系流量触发故压力波无向下折返可見.在Ts(自主呼吸期)病人吸气力达到触发阈,则呼吸机只给一次PS,而非PCV,仅在Tm期才给一次设置PC.↓触发窗←←SIMV周期→→←Tm→←Ts→每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支持通气PSV5a.PCV与PSV的差别PCV与PSV之差别压力支持(PS)压力控制(PC)务必病人触发吸气吸气时间切換关闭↖病人可有或无触发∣←呼∣←呼PCV的吸气峰压设置不宜大于35cmH2O,PSV≯30cmH2O只能在Spont.中可应用流量切換关闭定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。CPAP时由于恒定正压气流吸气气流，使吸入潮气量增加；而呼气相气道内维持一定的正压，起到PEEP的作用，可防止肺泡塌陷，增加残气量（FRC），降低分流量并提高氧合作用。CPAP等于PEEP在自主呼吸条件下的特殊应用，并具有PEEP的各种优点和作用。但PEEP也同时也应用于其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV等）。持续气道正压（CPAP）图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。持续气道正压（CPAP）BIPAP和BiPAP有什么区别BIPAP的中文名字叫做“双相气道正压通气”，英文名为(Biphasicpositiveairwaypressure)（德国Dragger）BiPAP的中文名字叫做“双水平气道正压通气”，英文名为Bi-LevelPositiveAirwayPressure（美国伟康）在BIPAP模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以在低压相吸和呼；在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换，PTIPAPEPAPBiPAPBIPAPBiPAPVSPSV+PEEP窒息(Apnea)通气呼吸暂仃通气的各参数在自主呼吸模式时必须同时设置以確保病人安全，其中包括暂仃的间隔时间多少以便呼吸机执行呼吸暂仃通气。可根据是定容或定压型通气而設置各有关参数。自主呼吸▼呼吸暂仃10~60∣呼吸暂仃通气启动暂仃的间隔时间可調到达暂仃时间即报警压力PEEP的作用是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能.它可增加FRC量(气体交换面积),使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量.可使用在任何一种模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷↗肺泡均扩张血流量血流量肺泡萎陷→肺泡扩张→血流量血流量最佳PEEP（ARDS）最佳PEEP的选择常用方法:先给3~5cmH2O的PEEP,以后逐渐增加,直至达到FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP.对ARDS患者可应用P-V曲线,加用略高于低拐点的PEEP.最佳PEEPP-V曲线VPAB低位折点高位折点PEEP＝A＋2cmH2O（1）吸入氧浓度（FiO2）:常用值45%;60%时警惕氧中毒（2）潮气量（Vr）:常略大于自主呼吸潮气量一般按6～12ml/Kg计小潮气量6～8ml/Kg（3）呼吸频率（RR）依自主呼吸情况及原发病而定常用频率范围12～20次/分。Vr与RR决定每分钟通气量（MV）MV6～10L/分（4）呼吸时比（I/E）:依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为1：1.5-2.0，慢阻肺可延长至1：3，若吸气时间呼气时间，称反比呼吸（多用于ARDS）（5）吸气时间:0.8－1.2s（6）气道压力：平台压力不超过30～35cmH2O。气道峰压不超过35-40cmH2O。呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节（7）压力限制在定压方式时决定压力切换值，一般宜小于25cmH2O（8）压力支持水平PSV方式下使用，常用值10～25cmH2O（9）呼气末压力值（PEEP或NEEP）PEEP值常在2～15cmH2O，使用PEEP后需特别注意对循环的影响另需注意气压伤问题，应加强对气道压、肺容量、血压监测（10）同步触发灵敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量触发问题:一般为1-3L/min压力触发压力触发：当患者吸气初，呼吸机的吸气阀和呼气阀都种于关闭状态。患者的吸气动作，使得回路中的压力下降。压力下降值超过了所预设的触发灵敏度，即触发开始送气。通常设置为-1～-3cmH2O（PEEP之下）压力触发压力基线开始吸气动作流量触发流量触发：患者的吸气动作影响到回路中的流量变化。当流量变化超过了所预设的触发灵敏度，呼吸机开始送气。通过基础流量(baseflow)来完成；通常设置为1~3L/min至患者流量检测器流量触发例如，如果选择触发灵敏度为3L/min，呼吸机在病人管道内建立一个5.5L/min的基础气流，当病人的吸气达到3L/min时，在基础流量中就下降了3L/min，触发呼吸机产生一次呼吸。触发灵敏度流量触发的优点始终有一股新鲜的气体流动，类似于人在大自然中自由呼吸，患者更舒适。回路中的压降小，患者做功少；流量触发时，呼吸机送气延迟时间短。缺点：容易造成呼吸肌废用性萎缩压力上升时间即risetime,是指呼吸机辅助压力从低压水平（PEEP/CPAP）上升到预设的高压水平（PS或Pi）所需要的时间。多种名称如压力上升斜率(sloopramp)、流量加速百分比(FAP)。p压力提升时间不同引起的波形改变PSV设定时间越短，起始流速就大反映的压力波形就陡直气流的大小关系到患者的通气舒适度，过高引起MAP升高，患者难以耐受；过小又易有气短的感觉。调节方式为直接调节时间（0－2s）和调节FAP。FAP可在1－100％之间选择，1％对应2s，100％对应0.1s,通常默认50％。呼气触发灵敏度(ETSorEsens)即当吸气流速降低到一定水平时（通常是最高流速25％），呼吸机停止送气并转为呼气。这个流速临界值即为呼气触发灵敏度。目前临床上有多种呼吸机的呼气灵敏度可供临床医师自行设定。预设压力支持水平PEEP水平峰流速25％峰流速PVTFlow原吸气时间ETS=25%吸气提前结束ETS=40%Time概念：PSV时,ETS决定病人吸气与呼气间的切换。临床：降低ETS值将延长吸气时间,获得较大的潮气量,例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间,常规ETS设在25%可能会造成吸气时间提前结束,在这种情形下,较低的ETS如15%能使病人更舒适些；COPD病人则相反,其ETS设定值可能要大于25%,让病人较早开始呼气。ETS设置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%)ETS—呼气触发灵敏度如何根据血气分析结果调节呼吸机参数1.从病人身上找原因2.从人工气道找原因3.呼吸机参数调节PaO↓1.增加FiO2，2.加用PEEP，3.增加通气量（潮气量、压力、呼吸次数、触发灵敏度）4.延长吸气时间。PaCO2↓1.减少通气量，2.增加吸气时间PaCO2↑1.增加通气量，2.减少吸气时间气道阻塞性疾病高吸气流速、低潮气量、短吸气时间、长呼气时间、低于PEEPi的外源性PEEP是气道阻塞性疾病机械通气的调节要点。使用容量控制通气，维持I:E〈1:2采用高吸气流速60-80L/min，保证充足的呼气时间，避免产生auto-PEEP。哮喘持续状态吸气流速可高达80-100L/min或以上。为使auto-PEEP降至最低，可采取降低MV、允许高碳酸血症策略适当加用低于auto-PEEP（80%）的外源性PEEP3-5cmH2O可降低呼吸功尽量维持平台压低于30-35cmH2O初期短期使用镇静剂或肌松剂预防气压伤ARDS应用小潮气量、高PEEP、容许性高碳酸血症的肺保护性通气策略。可选用容量控制通气、PRVC（压力调节容量控制通气）、SIMV可试用压力控制反比通气pc-IRV、APRV（压力释放通气）维持SaO290%的情况下，选择最低的FiO2选择PEEP在5～15cmH2O之间，一般在8～12cmH2O保持平台压低于35cmH2O，此时Vt通常需小于6～8ml/kg，调节f在20～25次/分(反比通气时8-10次/分）允许PaCO2缓慢升高，最好保持动脉血pH7.25必要时可应用镇静剂、肌松剂等以改善氧合左心衰小潮气量，控制气道压适当PEEP4～10cmH2OMAP≥70mmHg撤离呼吸机的指标1.原发病有效控制2.营