机械通气通气参数的调节

机械通气通气参数的调节机械通气的目的改善通气：如VT；改善换气：如PEEP;缓解呼吸机疲劳：如BiPAP；防止肺损伤；减少对循环的影响。使PaO2≥60mmHg，PH7.35-7.45,PaCO235-50mmHg!通气参数每分钟通气量（VE）=潮气量（VT）×呼吸频率（RR）;潮气量（VT）＝吸气平均流速×吸气时间；吸呼比（I：E）:呼气末正压（PEEP）：氧浓度（FiO2）：通气压力：叹气（Sigh）：潮气量（Tidalvolume,VT）VT的设定因人而异，范围5～15ml/kg体重。目前，VT多设为5～8ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。通气参数设置原则：潮气量与呼吸频率1、潮气量（VT）：正常人10ml/kg；RR12－18次/分，VE6－10L/分；2、异常情况：肺外疾病：一般采用12－15ml/kg,RR16-20次/分，较正常潮气量略大；COPD：8－10ml/kg，RR14－16次/分，较正常潮气量偏低，有较高的残气量，VT较大易导致过高肺泡压。Ⅱ型呼吸衰竭时：VT8－10ml/kg,RR12-16次/分机体已经代偿，过快通气导致碱中毒；如机械通气时PaCO2低于发作前水平，难以脱机！急性气道阻塞，如支气管哮喘或支气管肺炎：VT6-10ml/kg,RR8-12次/分；肺间质性疾病：VT8-12ml/kg,RR20-30次/分肺容积减少，顺应性差，VT过高易致气压伤；如存在过度通气，须加镇静剂。机械通气—VE的调节主要指标：PaCO2要求：1.肺外疾病：通气30分钟后PaCO235－45mmHg;2.COPD：PaCO240－50mmHg;3.慢性Ⅱ型呼吸衰竭：PaCO250－60mmHg;4.间质性肺疾病：PaCO235－40mmHg;5.脑血管疾病:PaCO225－35mmHg.机械通气—VE的调节PaCO2(mmHg)6040206001000VT(ml)机械通气—呼吸频率的设置尽可能使RR在12－15次/分！自主呼吸明显增快者，初RR应较快！肺功能正常：12－18次/分；气道阻塞：12－16次/分.呼吸频率（Respiratoryrate,RR）呼吸频率一般设为12～20次/min。*呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。*呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。潮气量的设置方法定容型呼吸机：直接设定吸气时间×吸气流速定压型呼吸机：先设定压力，再检测VT压力与VT成正比，例如，肺正常者吸气压20cmH2O，潮气量600ml,参数的调节—吸气末屏气目的：增加气体交换；一般占总呼吸周期的5％－10％；需延长的疾病：ARDS，肺间质病变；需较短的吸气末屏气：COPD.吸呼比(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.5～2。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2～2.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：1～1.5。（4）必要时，可应用反比通气1～2：1。参数的调整—吸呼比（I:E）正常人I：E=1：1.5～2；COPDI：E=1：2～2.5；肺间质纤维化I：E=1：1～1.5。吸气时间有助于气体的分布，提高PaO2,但对循环功能不利；呼气时间有助于CO2的排出机械通气新策略(延长吸气时间)1容留时间变长，加强气体交换2增加平均气道压，改善通气血流比3FRC增加，产生AUTO-PEEP参数的调整—反比通气指吸气时间呼气时间，I：E1.0；优点：改善氧和；缺点：对循环的不良影响大，人机对抗；用途：ARDS，当PEEP较高，FiO260％，PaO260mmHg;注意事项：须抑制自主呼吸，尽量用定压模式。吸气流速（Inspiratoryflowrate）•在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/mi•高流速，可减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。•低流速，可减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。吸气流速吸气流速决定吸气时间；COPD：吸气快，呼气慢，呈递减波形，平均吸气流速偏低，应设置流速略低，60L/min.肺间质纤维化：吸呼时间均缩短，可用方波；平均吸气流速=峰值流速，设置流速略低！吸氧浓度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。吸入氧浓度（FiO2）原则：以最低的FiO2，保证SaO2在90％－95％！慢性阻塞性肺疾病：FiO230％－40％便可；肺间质纤维化：FiO230％－50％；心肺复苏：FiO250％－100％；机械通气初期：FiO250％－100％.吸入气氧浓度—氧中毒FiO260%,连续应用48小时以上，便可发生氧中毒；FiO2＝100％，应用4小时便可发生氧中毒；FiO250%,长期应用是安全的.吸气压力（inspiratorypressure,IP）•压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。•根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O左右。通气压力在定压型呼吸模式，须设置；以能达到合适的VT的最低压力，一般为15－20cmH2O；某些疾病须较高的吸气压力，须观察肺气压伤或循环的不良影响；可提高RR，以增加VE.）通气参数的调节—PEEP目的：对抗肺泡陷闭，改善气体交换！ARDS:10－15cmH2O；COPD:内源性PEEPi约7cmH2O，故所设PEEP应略低于PEEPi；凡循环不良或颅内高压均应控制PEEPi；其他疾病：3－5cmH2O.呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP)如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力。减少呼吸功。在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善通气功能。可以改善V/Q。改善QS/QT，减少分流。可以改善弥散功能。PEEP不利方面降低心功能，表现为心搏量下降。增加气压伤的危险（大于15cmH2O）可以明显升高颅内压。减少肾、门脉的血流量。肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。呼吸触发在自主呼吸时需要；RR慢，时间要求低；吸气时间越长，对同步要求越低：RR20次/分，I：E=1：2，吸气时间1秒；RR20次/分，I：E=1：1，吸气时间1.5秒，容易同步！触发灵敏度(Triggersensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5～-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。呼吸触发—触发压力越接近0，越敏感，但容易发生假触发！压力触发：－1～－2cmH2O；流速触发：更敏感！以保证无人机对抗，且RR在所要求的范围内为佳。通气参数的调整原则通气作用和目的：PaO260－70mmHg、PaCO235－50mmHg；肺功能障碍的类型：不良反应：基础肺功能：机械通气的不同阶段：人机关系通气参数的调整原则（一）：通气目的1、维持SaO290%，PaO260－70mmHg:FiO2：在FiO240％，应先提高FiO2；PEEP:在FiO260％，而PaO260mmHg,应提高PEEP;I:E：在FiO260％，PEEP15cmH2O,而PaO260mmHg，应延长吸气时间;VT：当VT10ml/kg，PaO260mmHg，FiO260％，可增加VT！镇静剂：减少氧耗量；体外膜肺：以上所有方法无效时。体外膜肺通气参数的调整原则（一）：通气目的2、降低PaCO2：VE：与PaCO2负相关，最明显;提高VE!I：E：延长呼气时间,特别是气道阻塞时；PEEP:降低PEEP；镇静剂.定压型呼吸机:尤其是在气道阻力较高，气道阻力不稳定。通气参数的调整（二）：肺功能障碍的类型正常肺功能弥散功能障碍阻塞性功能障碍限制性功能障碍病种中枢疾病肺纤维化COPD胸阔畸形VT12－15ml/kg低开始时低低RR12-20次/分快20－25次/分慢12－16次/分快I:：E1：2.01：1.51：2.51：1.5每分钟通气量6－10L/min通气参数的调整（三）：不良反应肺气压伤：气道压力过高时；已有肺大疱、严重肺气肿、气胸者更易发生。多数机械通气时气道压力低于25cmH2O。对循环功能的影响：气道压力；已有低血压的患者慎用PEEP、反比通气、吸气末屏气等。通气参数的调整（四）：不同的阶段初始机械通气：1.迅速给以高浓度吸氧：可先给予纯氧，再逐渐降低，FiO250％，维持时间4小时；2.保持良好的人机配合，选择呼吸模式：自主呼吸消失：A/C自主呼吸微弱：A/C自主呼吸较强：PSV、SIMV3.无合适的呼吸机：捏皮球；4.镇静剂：安定、吗啡、肌松剂.通气参数的调整（四）：不同的阶段维持机械通气：1.以最低的FiO2、PEEP保持使SaO2≥90％，PaCO2及PH值在接近正常范围；2.COPD：改为深而快的呼吸；VE增大，RR减慢。通气参数的调整（四）：不同的阶段机械通气的撤离：SIMV：如呼吸机频率4次/分，4－6小时，PaO260mmHg,PaCO250mmHg，可以考虑撤机；PSV：5cmH2O,4－6小时；间歇停机：通气参数的调整（五）：人机关系人机对抗的不良后果：通气量下降或不稳定；呼吸做功增加：增加氧耗；呼吸衰竭加重；气道压力升高：易发生气压伤，并对循环系统产生不良影响.人机同步的调节吸气触发→→吸气→→吸呼转换→→呼气流量触发VT压力转换压力触发吸气流速时间转换容量转换流量转换以上各个环节的诸多因素都可能影响人机同步！人机对抗的处理—通气参数的调整潮气量：过小难以满足需要，使RR加快；吸气流速：过小使患者吸气困难；RR：对自主呼吸快的患者预设RR应较高！I：E：吸呼气转换：人机对抗的药物处理只有在改变通气参数、模式后仍人机对抗时方用：镇静剂：安定—安全系数大，作用弱，10mg-20mgiv;吗啡：抑制呼吸中枢，10mgiv;肌松剂：松弛呼吸肌.注意事项：神经中枢、神经－肌肉疾病的患者，上述药物会使原发病加重；COPD及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中枢抑制，剂量易低；有一定的降压作用：已有低血压者应用应慎重！人机对抗的药物处理报警界限每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%～30%左右。气道压力报警上限为气道峰压之上5～10cm左右。报警参数的设置—潮气量如患者呼气出现潮气量低于或高于报警潮气量出现报警；报警设定：潮气量±20％;潮气量过低：漏气或人机对抗！潮气量过高：出现少，说明自主呼吸强，应减少机械通气的VT及RR，否则造成过度通气！报警参数的设置—压力高压报警：一般是设定通气时，峰压＋5～10cmH2O；低压报警：峰压下5～10cmH2O；压力过高：气道痉挛、痰液阻塞、管道扭曲、人机对抗；压力过低：漏气、脱机.机械通气期间的监测吸气峰压平台压或吸气末静态压平均气道压顺应性吸气峰压（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。