机械通气的基本知识

机械通气的基本知识正常呼吸触发、限制与切换——理解机械通气的三个要点触发1.通气如何启动？何时启动？限制2.通气期间以何种方式来给予吸气流速？切换3.吸气何时终止？触发：触发灵敏度-2cmH2O限制：Pc=252cmH2O切换：Ti=1.2s触发、限制与切换——理解机械通气的三个要点1.触发：通气如何启动?何时启动?2.限制：通气期间以何种方式来给予吸气流速？3.切换：吸气何时终止？实现方法：1.触发：时间、流速、压力、容量2.限制：压力、容量3.切换：时间、流速、压力、容量机械呼气类型通气方式触发限制切换指令(控制)机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者常用模式持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)定义：持续气道正压(CPAP)应用于自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。CPAP在呼气末给患者正压支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能残气量(FRC)并提高氧合作用,就这些来说，CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与是否应用通气机无关；而PEEP也是基础压力升高的一种手段，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：A/C,SIMV,PSV等)。控制呼吸(ControlVentilation)完全由呼吸机控制通气频率，潮气量，和呼吸时间比CV的特点恰当应用完全取代患者的呼吸功CV缺点易发生通气过度或通气不足自主呼吸和机械通气不同步长期应用易导致呼吸机萎缩辅助通气(AssistantVentilation)靠患者触发通气机，并通过预设条件提供通气辅助AV的特点自主呼吸易与呼吸机同步AV缺点需仔细调节触发敏感度和预设通气条件呼吸频率过快时易引起通气过度辅助—控制通气(assist-controlventilationA-CV)是AV与CV的结合，既可提供与自主呼吸基本同步的通气，又保证自主呼吸不稳定病人的通气安全，提供不低于预设水平的通气频率和通气量简单讲，当患者自身呼吸次数超过呼吸机设定呼吸次数时，呼吸频率与患者自身呼吸次数一致，通气限制仍按呼吸机参数设置，当患者自身呼吸次数少于呼吸机设定频率时，保证呼吸频率为呼吸机所设定频率。（实际略有不同，因为呼吸机内计算呼吸频率不是以分钟记，而是几秒钟测定一次）同步间歇指令通气(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)SIMV的特点自主呼吸和CV有机结合，可保证病人的有效通气根据病人的自主TV，f和MV的变化调节SIMV的f和MV，利于呼吸肌的锻炼SIMV的缺点自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力进行，易引起呼吸肌疲劳但目前新型呼吸机中的SIMV模式在患者自主呼吸时均可给予压力支持，以帮助患者克服通气机回路阻力压力支持通气(pressuresupportventilation,PSV)概念:是指当患者的自主呼吸加上通气机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。应用PSV时，不需要设定VT，故VT是变化的，VT是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平，以及患者和通气机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的。只有患者有可靠的呼吸驱动时，方能使用PSV,因为通气时必须由患者触发全部的呼吸。气流以减速波的形式所释出，PSV为一种流量切换的通气模式。PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。PSV+CPAP即时目前大部分呼吸机上的SPONT模式。压力支持通气(pressuresupportventilation,PSV)PSV的优点:(1)PSV可用于克服机械通气有关的阻力，与通气有关的氧耗量也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通气机的撤离。(2)PSV使患者的自主呼吸与通气机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程，也就是患者能决定何时触发一次呼吸，吸气和呼气的时间，以及通气的方式。(3)患者对比C02和酸碱平衡的控制较好。(4)临床医师能应用PSV，对患者较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。PSY模式通气时，平均气道压力较低。双相气道正压通气BiPAP、Bilevel、DuoPAP、BiVent、PCV+……）让患者的自主呼吸在双压力水平的基础上来进行，气道压力周期性地在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可以独立调节。有人视其为两个不同压力水平的CPAP交替使用。双相气道正压通气BiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压力控制通气相似BiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主呼吸双相气道正压通气建立两个不同水平的正压，病人在相当于两个压力水平的CPAP模式下进行自主呼吸BiLevel在840呼吸机可作为第四种模式选择•是自主呼吸和指令通气的混合型通气模式•指令通气部分均为压力控制•自主呼吸部分可以进行压力支持双相气道正压通气两相压力分别称为PEEPH及PEEPL两相压力相对应的时间称为TH和TL高低压的交替转换可与病人的呼吸同步-病人自主呼吸时进行同步触发-无自主呼吸时由双相压力定时设置决定双相气道正压通气在通气的任一时相中病人均可自主呼吸-自主呼吸时可以加PS-当PS设置值+PEEPL高于所设PEEPH高压相自主呼吸也将得到一定的PS双相气道正压通气主要参数包括:Phigh、Plow、Thigh、Tlow、Ps通过以上参数的不同组合，可以模拟出所有压力目标在不同的呼吸机上，以上参数的名称可能不同双相气道正压通气主要优点：1.研究表明，应用BIPAP模式比应用CPAP对增加患者的氧合具有明显作用2.可以最大限度保留自主呼吸参数调节与触发相关的参数与限制相关的参数与切换相关的参数其他参数参数调节与触发相关的参数触发灵敏度(Trigger)主要有流速触发和压力触发两种形式流速触发常设定于1-3L/min压力触发常设定于0.5-2cmH2O理想情况下压力触发的延迟时间约为110-120ms，而流速触发延迟时间一般小于100ms。气管插管管径、气管阻塞、内源性PEEP等均可影响触发效果，造成人机不协调，增加患者做功。参数调节与触发相关的参数呼吸频率(f)无自主呼吸的患者，MV时为时间触发，主要按预设的呼吸频率触发呼吸机送气。呼吸频率设定与15-25/min参数调节与触发相关的参数与限制相关的参数主要决定患者吸气流量的获取，主要分为以容量为限制目标的通气和以压力为限制目标的通气方式，两者也可以同时存在。设置与限制相关的参数，主要是决定患者的潮气量、分钟通气量，潮气量、分钟通气量的设定要符合患者通气需要，以及患者目标PaCO2水平。参数调节以容量为目标的通气潮气量(VT)、呼吸频率(f)、分钟通气量(Vmin)某些呼吸机上无VT的设定，直接设定Vmin和f一般VT5-15ml/kg，f15-25/min。VT的设定要根据患者的阻力、顺应性以及个体病生状态。参数调节以容量为目标的通气吸气流速（VI）、流速波形。流速波形目前常用的有方波、减速波，某些呼吸机上还有其他波形。所设定的VI为吸气峰流速，初始设定时使用方波VI常设定为30L/min,减速波VI常设为60L/min，再根据情况调整。峰流速的设定应保证吸气时间≤1sVI的设定可影响到气体在肺内分布，CO2排出、吸气时间。参数调节以压力为目标的通气吸气压力(Pc、Pi、Ps)、吸气时间(Ti)、压力上升时间使用此类通气模式VT不能直接设定，通过调整上述参数，获得预期的VI，吸气压力与吸气时间以及患者的呼吸系统阻力、顺应性决定VI。Ti的设定一般保证吸呼比(I:E=1:1.5-2.5)，某些呼吸机设定I:E而不设定Ti，但在患者有自主呼吸的情况下，实际I:E不等于预设I:E。压力上升时间反应定压通气初期压力上升的速度，患者存在自主呼吸时需要较短的压力上升时间，控制通气时压力上升时间可稍长。参数调节以压力为目标的通气控制、辅助通气时，若为压力控制通气，切换按设定的Ti进行，若为容量控制通气，切换在到达预设容量后进行。容量控制通气时还可以设定吸气暂停时间，在到达预设容量后暂停一段时间，以达到气体平衡，一般设定为0.1-0.5s,主要用于使用方波的流速波形时,使用减速波一般不需要设置吸气暂停时间。支持通气时切换一般为通过设定呼气触发灵敏度（Esens)实现。Esens是指当吸气流速下降至峰流速的某一比例时呼吸机停止送气，进入呼气阶段。其具体设置值目前并无标准，一般设定为25%-50%。参数调节其他参数吸氧浓度(FiO2)呼气末正压(PEEP)湿化器温度报警范围，备用通气模式如何选择合适的机械通模式？机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗，因此不能治愈疾病。机械通气只为针对呼吸衰竭的各种病因争取时间和创造条件，起所谓“buytime”的作用如何选择合适的机械通模式？选择通气模式时应当考虑以下问题：1.为患者提供多大的呼吸功？是完全支持还是部分支持？2.患者与呼吸机的协调性。3.根据通气模式的不同特点和病情变化来选择。如何选择合适的机械通模式？完全通气支持：正压通气提供全部患者所需肺泡通气量，呼吸机承担全部呼吸功部分通气支持：正压通气提供部分患者所需肺泡通气量，呼吸机承担部分呼吸功。完全通气支持：控制通气，如VCV、PCV模式，部分情况下的A/C模式等。部分通气支持：辅助通气、支持通气，如部分情况下的A/C模式，SIMV模式、PSV模式等。如何选择合适的机械通模式？•如果主要问题是肺泡通气不良，多选择完全通气支持模式。•如果患者为单纯的低氧性呼吸衰竭，自主通气功能良好，采用部分支持通气+PEEP.•严重呼吸衰竭使用MV的初始阶段，呼吸肌疲劳或衰竭，或患者中枢通气驱动缺乏或不可靠时，选择完全通气支持。•当患者呼吸肌疲劳已恢复，具备部分自主呼吸能力时，应当及时改用部分通气支持，以避免呼吸肌萎缩、呼吸机依赖，有利于撤机。