常见的机械通气模式

常见的机械通气模式基本通气模式•A/C辅助/控制通气•SIMV同步间歇指令通气•PSV压力支持通气A/C模式控制通气（CV）：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量（压力）、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况。如潮气量、呼吸频率等参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂可能将导致低心排、低血压、分泌物廓清障碍等；长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。应用CV时应明确治疗目标和治疗终点，对于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情况允许就尽可能采用“部分通气支持”，而不是CV。A/C模式辅助通气（AV）：依靠患者的吸气努力触发实现通气，当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）将气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。呼吸频率和I:E随自主呼吸变化，即控制模式同步化。•AV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人，病人的自主呼吸易与呼吸机同步，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎缩，有利于改善机械通气对血流动力学的不利影响，有利于撤机过程。A/C模式辅助/控制通气（A/C）：是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合，•自主呼吸频率低于预置频率以预置的潮气量及通气或无力触发呼吸机送气频率通气，即CV•吸气用力可触发呼吸机以预设的潮气量（定容）并自主触发呼吸频率高于预或吸气压力（定压）通气置频率，即AV•分为A/C－VCV和A/C—PCV两种容量控制通气（VCV）•以控制送气时的潮气量为目的，呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。•气道压力是变化的。•有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。•吸气过程几乎由呼吸机做功，病人所做的功很少。容量控制通气（VCV）•当患者没有自主呼吸时，患者总的呼吸频率=设置的背景频率。当患者有自主呼吸时，患者总的呼吸频率≥背景频率，但是患者的呼吸是由患者自己触发的。•潮气量和吸气流量决定吸气时间。•为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和PEEPi的发生，应给与足够呼气时间。参数设置•f:呼吸频率(b/min)•VT:潮气量(ml)•Vmax:吸气峰流速(l/min)•流速波形，平台时间•V-TRIG:触发灵敏度•FiO2:吸入氧浓度(%)•PEEP:呼气末正压(cmH2O)VCV模式的评价•优点•潮气量恒定•保证最低分钟通气量•呼吸力学监测•设置简单•缺点•气道压力不恒定–吸气力量–Raw,Crs–Vt,Flow•通气不均一•人机对抗•过度通气和通气不足压力控制通气（PCV）•是以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。•潮气量是变化的。•有自主呼吸的病人，通过触发灵敏度触发呼吸机送气。•吸气过程呼吸机所功占绝大部分，病人做功很少。参数设置•f:呼吸频率(b/min)•PI:吸气压力•TI:吸气时间•V-TRIG:触发灵敏度•FiO2:吸入氧浓度(%)•压力上升时间•PEEP:呼气末正压(cmH2O)PCV的评价•优点•压力恒定•限制肺泡内压力•预防VILI•通气均一•流量可变，同步性好•漏气补偿•设置简单•缺点•潮气量不恒定–吸气压力–吸气力量–Raw,Crs,stSIMV模式•同步间歇指令通气＝辅助／控制呼吸＋自主呼吸•在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行。•在两次呼吸机送气之间是不受呼吸机影响的自主呼吸，如果在病人自主呼吸时给予一个压力支持水平，即PS时，则此模式变为SIMV+PSV模式。SIMV模式SIMV的应用•应用：•–机械通气的撤离•–呼吸衰竭的治疗•不良反应：–流量不足或吸气时间与自主呼吸不匹配：人机对抗–辅助过度：抑制自主呼吸，达不到锻炼的效果–辅助不足：患者容易产生呼吸肌疲劳SIMV撤机•SIMV撤机包括根据动脉血气分析和患者的评估，逐步减少机械通气的频率和支持力度。•患者在接受SIMV通气模式时，应把病人的自主呼吸努力和呼吸机支持分开，然后病人继续做自主呼吸努力，当呼吸机频率降至整个通气支持的50%时，可考虑撤机•然而，很多研究认为SIMV会延长撤机时间，与SBT和PSV相比，SIMV撤机成功率最低。PSV模式•是一种部分通气支持方式•由自主呼吸触发和维持吸气过程，病人控制呼吸频率。•在吸气过程中呼吸机给予一定的压力辅助(PS)。•潮气量大小由患者因素(呼吸系统的顺应性和阻力)和呼吸机设置压力的大小共同决定。PSV模式•设定水平适当，则少有人-机对抗，可有效地减轻呼吸功，增加病人吸气努力的有效性。•对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后病人；•雾化吸入治疗时可导致通气不足；•如回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相；•呼吸中枢驱动功能障碍的病人也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，需设置背景通气。•一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于撤机过程；PSV的应用•有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者•机械通气的撤离过程•改善呼吸衰竭•改善肺泡的陷闭和肺顺应性•改善呼吸道和肺泡的引流PSV缺点•有一定的适用范围：必须由患者触发，无自主呼吸或呼吸微弱者不适用。呼吸肌极度疲劳者不适用。•有一定的个体差异：不同的呼吸机性能不同，同样的压力支持强度达到的效果不同。•监测有一定的范围：不能对呼吸力学精确监测，必须换成A/C模式，或加用特殊的监测装置。•对漏气的敏感性高•对压力的不适当变化敏感PSV撤机步骤1.评估患者是否可以撤机2.使用PSV提供6-10ml/kg的潮气量，支持压力一般不超过20cmH2O.3.减少支持压力2-4cmH2O，再评价患者的耐受能力4.如果患者不能耐受，则恢复原设置参数，重新评估5.若患者未出现疲劳且能忍受，则继续降低支持压力6.当患者能忍受5-8cmH2O的PSV两个小时且不出现疲劳时，可考虑拔管呼气末正压（PEEP）•呼气末肺泡压大于0•实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在•使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压。•虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cnH2O；或外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%时不增加总PEEP。呼气末正压（PEEP）•治疗作用：–扩张陷闭肺泡，从而改善低氧血症。降低肺循环阻力和减轻肺切变力损伤，主要用于ARDS和急性间质性肺炎的治疗。–开放陷闭气道，对抗PEEPi，降低呼吸阻力，减少呼吸功和改善人机配合，主要用于COPD治疗。–减轻肺水肿，降低肺阻力，改善低氧血症，主要用于肺水肿的治疗。–扩张气道，降低气道阻力，但效果有限。–低水平的PEEP有助于防止肺泡的陷闭。呼气末正压（PEEP）•副作用：–增加肺循环阻力。–明显降低胸腔负压，减少回心血量，抑制循环功能。–升高平台压和峰压，间接增加气压伤的发生。•若充分发挥PEEP的治疗作用，而使其副作用减少或控制在合理范围内，则可安全有效地用于临床治疗。迷你诊室•问题：一位70岁的老年女性患者有多年的充血性心力衰竭病史，已机械通气6天。之前的三次SBT试验均失败。但今天，SBT试验第45分钟，患者的基本状况如下：RR-24次/分BP-138/86mmHg脉搏-98次/分VT–300ml（6ml/kg）患者没有出现呼吸急促，没有在试验期间过度使用辅助呼吸肌。问：需要停止患者的通气支持吗？迷你诊室•解决办法：根据提供的数据，可以认为患者已通过SBT试验并停止通气支持并可考虑拔管。然而由于患者年龄，充血性心力衰竭病史，多次的SBT失败等原因，在拔管后应进行无创通气，在接下来的12到48小时内慢慢过渡到自主呼吸。