机械通气新进展(08全国年会)

人工通气新进展广州呼吸疾病研究所：陈荣昌临床目的改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫维持生命、争取治疗时间和条件其他生理学目的维持肺的适当的气体交换适当的肺泡通气适当的氧合增加肺容积吸气末肺扩张、适当的功能残气量、改善压力-容量关系减轻呼吸肌负荷、降低耗氧量、改善呼吸肌肉疲劳其他的临床目的预防及治疗肺不张雾化及吸入治疗镇静剂与肌松剂的应用减少全身/心肌的氧耗维持胸壁的稳定性避免并发症（新的通气策略）近年来机械通气的主要进展早期应用（合适的指征/时机）人工气道的建立（经鼻/经口插管，低压气囊，防反流技术等）新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）同步触发技术肺保护策略无创人工通气早期机械通气通气的临床意义基础疾病呼吸衰竭多器官功能损害/衰竭缺氧酸碱/电解质失衡感染全身炎症反应综合症休克死亡通气的指征与时机没有适用各种疾病的统一指征基于临床经验不断评估与观察结合本单位的实际生理学指标临床评估中的考虑呼吸系统（呼吸衰竭）的症状和体征全身的症状和体征基础疾病的程度和性质生理学指标（血气、肺功能等）（注意动态变化和治疗后的反应）患者状况的评估严重的呼吸困难,伴有出汗明显的辅助呼吸肌动用腹部的矛盾运动严重的呼吸肌疲劳分泌物清除障碍意识的变化循环功能的恶化临床生理学指标:呼吸动力学参数:–潮气量3－5ml/kg–呼吸频率35bpm–最大吸气负压-25cmH2O–肺活量10-15ml/kg–分钟通气量3lpmor20lpm–VD/VT0.6气体交换–PaO260mmHgwithFiO250%–OI200–PaCO250mmHg(acute)andpH7.25循环指标:COCI血压机械通气决策中参考因素（综合的临床情况）意识状态和自我保护能力基础健康状态基础疾病成功撤机的可能性是否多脏器功能衰竭既往对通气的反应医疗负担和患者家属愿望机械通气治疗的禁忌症肺大疱和肺囊肿气胸和纵膈气肿气管食道瘘急性心肌梗死低血压与休克咯血活动性肺结核相对禁忌症?近年来机械通气的主要进展早期应用（合适的指征/时机）人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）同步触发技术肺保护策略无创人工通气人工通气时的重要参数容量：潮气量，分钟通气量压力：吸气相，呼气相，改变的形式流量及其形式时间：吸气时间，呼气时间（I/E）频率撤换方式（吸气开始，吸气结束）（注意上述指标是设定还是可变）其它：如FiO2等。目前常用通气模式容量控制（CMV；A/C）同步间竭指令通气（SIMV）压力控制（PCV）压力支持（PSV）持续（或呼气末）气道内正压（CPAP或PEEP）混合使用如SIMV+PSV较新的通气模式容量支持（VS）压力调控容量转换（PRVC）压力增强（pressureAugmentedVenntilation)/容量保证压力支持（VAPS）双水平气道内正压（BiPAP)/气道压力释放（APRV）按比例辅助通气（PAV）不常用的通气模式高频喷射/振荡通气气道内吹气（冲洗）分侧肺通气体外膜氧合液体通气胸外负压通气通气中的新概念反比通气肺保护策略允许性高碳酸血症肺开放（防止肺萎陷）的策略闭环通气常用通气模式优缺点比较容量控制通气CMV（A/C）优点：（1）潮气量/通气量保证（2）提供全部的通气支持缺点：（1）通气参数与病人不适合同步性/舒适性较差。（2）易导致过度通气和通气不足容量控制通气时间时间流量气道压力压力控制通气每次吸气给予调定的压力和时间。流量按需供给（压力限制，时间转换）潮气量可变优点：气压伤，有利于肺泡开放和气体分布缺点：潮气量不保证设定吸气时间不合压力控制通气（PC）压力支持通气（PSV）吸气辅助性压力限制性流量可变性病者吸气用力PSV水平呼吸有效顺应性Vt，Flow，Ti压力支持通气（PSV）PSV的特点病者触发，辅助每一呼吸呼吸肌肉在低负荷下规律运动病人与呼吸机共同决定：Vt，Flow，Ti应用调节方便通气量没有保证，需要吸气触发和吸气终止阈值（呼气触发）压力流量容量时间容量辅助（VS）工作方式具有CMV和PSV的特点，设定目标潮气量，分钟通气量和频率。吸气压力自动调至能保证潮气量的最低水平。优点：潮气量，分钟通气量保证，吸气流量足够可变，同步性好。缺点：过度通气，呼吸不规律时，潮气量不保证吸气时间和目标潮气量的需要合理设定压力调控容量控制（PRVC）自动调节吸气压力水平，在设定的吸气时间内给予预设的潮气量。吸气压力为平台型，流量为可变递减型。特点：潮气量保证。吸气流量足够，可变，常为递减型。以较低压力水平达到设定潮气量。PRVC可能有的缺点病人呼吸不规律，无法调节，过度通气。压力增强通气/压力支持容量保证双水平气道内正压（BiPAP）气道压力释放通气（APRV）双水平持续气道内正压，压力水平定时交替，自主呼吸与通气互不相干。37APRV临床应用的优点•PIP与MAP接近(CPAP)•自主呼吸与同步呼吸的并存可增加患者的舒适程度、人－机的同步性及血流动力学的稳定SynchronizedTransitionsSpontaneousBreathPTPEEPHPEEPLBiPAP的特点：机械通气过程中自主呼吸无需同步自主呼吸与辅助通气同时进行按比例辅助通气（PAV）(ProportionalAssistVentilation)PAV是一种辅助通气形式，气道压与患者吸气努力成比例，对患者的呼吸起放大作用。流量足够可变，无固定吸气时间或潮气量。Pmus+Paw=VxR+VxE（吸气肌）（送气压）V=流量，R=气道阻力，V=容量，E=弹性阻力Pmus=VxR+VxE-Paw...呼吸运动方程PAV的特点：优点：同步性好。允许呼吸形式变化，流量足够可变。缺点：通气量不保证，受漏气干扰。推算的气道阻力，弹性阻力和吸气努力可能有误。通气模式的合理选用了解参数特点：触发，转换，容量，流量，时间，压力（呼吸机之间的不同）了解病人的病理生理特点密切观察深入的临床研究近年来机械通气的主要进展早期应用（合适的指征/时机）人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）同步触发技术肺保护策略无创人工通气吸气同步方式（触发）目的：更好的同步性，减少自动触发压力流量容量（=流量x时间）流量自动追踪（Autotrack)其他：胸腹动度，膈肌肌电等近年来机械通气的主要进展早期应用（合适的指征/时机）人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）同步触发技术肺保护策略无创人工通气机械通气时的肺保护策略Webb&Tierney(1974)AmRevRespDis–间歇正压通气（高压力）导致肺水肿–PEEP有保护作用正压通气导致的肺损伤：习惯的通气策略为了达到正常的生理学指标正常的潮气量（12-15mls/kg）高的吸气压低的PEEP/负压ARDS病死率高.正压通气肺损伤：机制Gattinonietal(1986)JThoracImaging–ARDS--CT.ThelungsaremulticompartmentedThe“BabyLung”conceptdelivered正压通气肺损伤：机制ARDS死因：多器官功能衰竭.（Slutsky&Tremblay(1998)AmJRespirCritCareMedMultiplesystemorganfailure.Ismechanicalventilationacontributingfactor?）气压伤与生物伤（Biotrauma）：正压导致的机械损伤---炎症介质中性粒细胞活化毛细血管通透性增加基因转录增加CapillaryLeakFuZ,JAP1992;73:123正压通气肺损伤：临床研究1990’s：临床工作的变化（允许性高碳酸血症，低潮期量,较高的PEEP.TheARDSNetwork(2000)NEJM–多中心随机对照研究：–低潮期量与常规潮气量：ALI/ARDS.OpenLungVentilation肺保护策略小－中潮气量（4－8ml/kg）间歇的肺复张手法（操作）容许性高碳酸血症限制气道峰压，保持平台压≤35cmH2O调节适当的PEEP水平选择合适的通气方式：压力控制通气（PCV），反比通气（IRV）；BiPAP/APRV研究结果AMATOBROCHARDSTEWART观察组对照组观察组对照组观察组对照组APACHEII2827191722.421.5VT6127.110.5710.7PPL30.136.825.431.322.326.8PEEP16.48.710.610.88.67.2死亡率38%71%46.6%37.9%50%47%肺保护策略的临床选择应用常规的通气参数不能保证合适的通气或氧合气道压力已经到达较高的水平充分的镇静充分镇静与否的比较不充分镇静（保留自主呼吸）减少镇静药物，有利于早期撤机防止呼吸肌肉萎缩有利于肺内气体分布保留胸内压力生理学变化充分镇静减少病人的感觉减少呼吸耗氧维持肺泡开放，有利于氧合功能改善减轻呼吸困难降低心脏负荷避免人机对抗近年来机械通气的主要进展早期应用（合适的指征/时机）人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，防反流技术等）新的通气模式（压力调控容量保证，改善氧合模式）同步触发技术肺保护策略无创人工通气无需建立人工气道的气道内正压通气方法无创正压通气的方法脱机有创/无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气NPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用NPPV在其他临床工作中的应用纤维支气管镜检查过程中改善氧合(261±100vs139±38;p0.001)(CHEST2002;121:1149–1154)开展无创通气的地点分布(CHEST2004;126:165–172)申请无创通气的医生专业分布(CHEST2004;126:165–172)NPPV作为AECOPD和CPE首先的通气选择010203040506070809019942001首先NIV比例（GirouEetal,JAMA2003）无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机无创通气的优点(Ambrosino1996)无创与有创正压通气的区别无创有创连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小睡眠上气道阻塞有无清除分泌物困难容易密封紧固性较差好同步触发较差较好通气保障较低较好镇静药物不能用可用患者配合/舒适要求高要求低不同疾病中NPPV应用的依据级别（CritCareMed2007）基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫功能低下A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南呼吸费力或窘迫COPD/CPE/免疫功能低下？治疗1－2小时后的反应气管插管ALI/ARDS，肺炎，哮喘常规治疗开始NPPV治疗有禁忌症吗？（参照表3）需要辅助通气吗？（参照正文）是是否是否考虑NPPV辅助撤机考虑尝试NPPV拒绝气管插管吗？适合试用NPPV?是否否是改善继续NPPV治疗无改善动态掌握无创与有创的选择Chest2007重视NPPV临床应用程序和技巧1.合适的工作/监护条件2.掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机7.开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程