无创正压机械通气

无创正压机械通气内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件–过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作–仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理无创正压机械通气（NPPV）无创正压通气NPPV概念呼吸回路：单回路–吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道–呼气回路：•面罩呼气孔，呼气阀•面部与面罩之间的空隙，口腔辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关无创与有创通气的比较无创通气有创通气相同点正压通气正压通气不同点连接方式面罩气管插管/切开密闭性漏气通气密闭通气NPPV:无需气管插管•减少VAP等并发症•避免和减少镇静药•痛苦少、患者易于接受•正常的吞咽、饮食•生理性的加温和湿化气体•生理性咳嗽•间歇通气（易上易下）•容易脱机•无法提供有效的气道管理•并且阻碍排痰•不能确保较高的压力水平优点缺点NPPV:漏气通气故意漏气与非意漏气漏气监测与漏气补偿漏气对通气的影响–降低通气效果–人-机同步性下降–恶性循环漏气分布故意漏气(intentionalairleak)非故意漏气(unintentionalairleak)总漏气(totalairleak)呼气孔无创呼吸机内部结构图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放阀高流低压供气系统无创呼吸机的漏气补偿(1)流速补偿00初始基线调整后基线漏气量增加无创呼吸机的漏气补偿(2)基线下移根据潮气量差值调整基线吸气相呼气相吸气相呼气相基线上升吸气相呼气相=基线不变潮气量补偿NPPV在呼吸支持中的地位无创通气有创通气非机械通气NPPV临床价值对机械通气时机的影响–早期干预–有创替代–早期拔管–缓解期辅助对机械通气地点的影响–从ICU扩展至普通病房、社区及家庭其他–辅助气管镜检查、插管前准备等———上机不插管、拔管不撤机NPPV临床疗效即时效应–改善通气和氧合–缓解呼吸困难症状•降低呼吸负荷•缓解呼吸肌疲劳远期指标–降低气管插管需求率–减少有创通气时间及并发症–减少住ICU和住院时间–降低病死率及住院费用即时效应–改善通气和氧合–改善呼吸困难症状•降低呼吸负荷•缓解呼吸肌疲劳长期指标–增强活动耐力–改善睡眠和生活质量急性呼衰慢性呼衰内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件–过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作–仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离常见问题及处理两种呼吸机性能比较有创呼吸机无创呼吸机流量控制系统比例电磁阀涡轮增压机流速调节精细粗略动力来源高压空氧混合气体涡轮增压机吸氧浓度调节精细粗略（Vision除外）送气特点高压力低流量高流量低压力漏气补偿无有密闭性需求高低同步触发性能好差模式与参数设置完备单一报警与监测系统完备单一呼吸机管路双回路单回路加温湿化要求较高偏低大型与小型无创呼吸机比较大型无创呼吸机小型无创呼吸机流量控制系统涡轮增压机涡轮增压机吸氧浓度调节精确粗略最高供气压力40cmH2O20cmH2O供气流速较高偏低同步性较好稍差漏气补偿能力强大稍弱报警与监测系统相对完备几乎没有携带不便方便价格相对昂贵便宜医院对NPPV呼吸机的要求能够提供至少30cmH2O压力吸气流量至少60L/min辅助/控制模式和压力支持模式呼吸频率至少40次/分敏感的流量触发脱管报警短的压力上升时间可调节的压力上升时间可调节的吸气触发水平可调节呼气触发水平可调节I/E比值（A/C模式）呼吸暂停报警内置电池可维持1小时以上控制面板有盖或锁定功能简易控制按钮基本要求高级要求BTS.Thorax2002;57;192-211.常配通气模式CPAPS/T–S：spontaneous=PSV–T：timed=PCV空气过滤器NPPV呼吸机配件:空气过滤装置面罩选择鼻罩口鼻罩全面罩头盔不同类型不同材质关于面罩的研究HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829面罩的选择的依据死腔量耐受性漏气量各种因素导致不同的通气效果死腔量面罩越大，死腔越大–鼻罩：110～190ml–口鼻罩：220～500ml面罩越大，呼吸肌做功↑头盔与全面罩NavalesiP,etal.IntensiveCareMed,2007,33:74–81耐受性面罩大小面罩材质面罩设计–接触部位–头带种类–使用方便性接触压力面罩大小选择材质的改进面罩设计的改进接触压力材质操作压迫部位常用面罩的比较优点–不易误吸–死腔量较小–方便进食、交流缺点–经口漏气–口鼻咽干燥–鼻腔阻力较高–形成鼻窦炎优点–经口漏气容易控制–经口呼吸者，效果更好缺点–死腔较大–幽闭症–容易误吸–不便进食、说话–呼吸机故障时容易窒息鼻罩口鼻罩HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829安全性改进选择方法选择性试用–ARF患者推荐使用口鼻罩–病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩BTS.Thorax，2002，57:192–211呼气装置平台型呼气阀漏气量恒定侧孔及静音呼气装置漏气量随压力的增大而增大不同呼气装置漏气量的测定4681012141618200510152025304681012141618CPAP漏气量VOLUMEleakUNTEST侧孔Ventilator平台呼气装置应用原则侧孔排气或静音阀在压力水平较低时可常规应用–消毒简单–不易变形平台阀膜片弹性易受损，压力水平较高时应用–影响排气效果–影响人机同步性开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用FiO2氧流量对氧浓度的影响ThysF,etal.EurRespirJ2002;19:653–657FiO2≠0.21+Flow×0.04FiO2与Flow无对应刻度最高FiO2＜50-60%吸氧管位置对氧浓度的影响不同压力水平对氧浓度的影响呼气阀位置对氧浓度的影响SchwartzAR,etal.RespirCare2004;49(3):270–275吸氧浓度的影响因素氧流量的大小吸氧管的位置压力支持水平–漏气量大小呼气阀的位置HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829测压管测定管路内压力始终置于管路上方，避免进水两节管路经过滤器连接–防止水分入侵主机–定期更换，否则影响压力传导NPPV温湿化湿化目的–保护上气道–加强痰液引流效果判断–面罩处少量水滴出现–目标温度：30-32℃MR410床旁监测与护理主动加温湿化器MR410MR850MR85034℃,32mg/L+3℃31℃,32mg/LCO2重复呼吸面罩型机械通气单回路机械通气改善重复呼吸的措施应用死腔小的面罩呼气口置于面罩上使用平台阀使用较高水平EPAP吸氧管位于面罩上将面罩上漏气孔打开FergusonGT,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151(4):1126–1135HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829面罩改进对通气效果的影响连接方法重复呼吸量(ml)呼气末CO2(%)传统法83.1±32.97.2+-1.7改进法0.1±0.43.0+-1.0P值0.0010.001陈荣昌等.中华结核和呼吸杂志,2000,12,23：734-736内容提纲无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件–过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征无创通气的操作–仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离相关问题及处理NPPV应用指征禁忌证病种选择应用时机NPPV禁忌证心跳呼吸骤停缺乏气道保护能力–昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难面罩连接困难–颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形上呼吸道梗阻NPPV相对禁忌证无法配合NPPV–紧张、不合作或精神疾病严重酸中毒或低氧血症近期食道或上腹部手术、肠梗阻合并严重肺外脏器功能不全–消化道大出血、血流动力学难以维持NPPV在不同疾病中的推荐级别基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南AECOPD的病理生理改变呼吸负荷增加及呼吸动力降低–气道阻力增加,呼气气流受限–肺弹性回缩力降低–动态肺过度充气（DPH）&内源性呼气末正压（PEEPi）–呼吸肌疲劳支气管-肺部感染加重病情NPPV在AECOPD患者中的作用改善通气和氧合减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳–对抗内源性PEEP，改善吸气触发–吸气时正压辅助PEEPi10cmH2OPEEPe8cmH2ONPPV治疗AECOPD的适应证(一)轻中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)–降低气管插管率、住院时间、院内病死率—KramerN,etal.AmJRespirCritCareMed,1995,151:1799-1806.—BrochardL,etal.NEnglJMed,1995,333:817-822.—CelikelT,etal.Chest,1998,14(6):1636–1642.—AvdeevSN,etal.AnesteziolReanimatol,1998,3:45-51.—PlantPK,etal.Lancet,2000,355:1931-1935.早期应用无创正压通气治疗AECOPD的前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组对照组及NPPV组病人入选时情况例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2对照17170±87.35±0.06255±7565±12NPPV17169±107.34±0.06254±6866±13P值-0.2810.1200.9310.330ChinMedJ，2005，118(24):2034-40.PaCO2在两组之间的比较6061626364656667对照NPPV第0小时第2小时第24小时ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.RR在两组之间的比较1819202122232425对照NPPV第0小时第2小时第24小时ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.26/1718/171051015202530对照NPPV气管插管率ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.NPPV治疗AECOPD的适应证（二）病情较轻（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）–NPPV可缓解呼吸肌疲劳–预防呼吸功能不全进一步加重–降低气管插管率NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV及IMV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IMV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.38主要结果对比（NPPVvsIMV）NPPV失败率：52%机械通气时间：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU时间：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并发症：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.43NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭NPPV及IMV病人一般情况对比例数年龄pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IMV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.06主要结果对比（NPPVvsIMV）NPPV失败率：40/64（62.5%）机械通气时间：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU时间：13±8dvs15±3dp=0.43并发症：26vs42p=0.012病死率：8%vs17%p=0.14NPPV治疗AECOPD的适应证(三)病情较重患者（pH＜7