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胫骨平台骨折的诊断和治疗Fracturesabouttheknee引言膝关节解剖概要胫骨平台骨折的诊断胫骨平台骨折的分型胫骨平台骨折的治疗胫骨平台骨折的诊断和治疗主要内容胫骨平台骨折的诊断和治疗引言胫骨平台骨折(fractureoftibialplateau)是膝关节创伤中常见的骨折之一，约占全部骨折的1%多由垂直暴力传达多见青壮年涉及关节内骨折胫骨平台骨折的诊断和治疗引言关节内骨折,累及膝关节负重面,易致膝关节力线改变、关节畸形、关节功能障碍干骺移行区,骨折后易粉碎,松质骨压缩后往往造成骨缺损常合并半月板、韧带等损伤容易漏诊膝关节不稳定、创伤性关节炎发生骨质疏松性骨折固定失效高能量损伤软组织条件差骨筋膜间隔室综合征治疗困难引言膝关节解剖概要胫骨平台骨折的诊断胫骨平台骨折的分型胫骨平台骨折的治疗胫骨平台骨折的诊断和治疗主要内容胫骨平台骨折的诊断和治疗膝关节解剖概要胫骨平台是膝关节的重要负荷结构胫骨上端：松质骨，易塌陷前后交叉韧带、侧副韧带、半月板、肌群等共同维持膝关节内、外、前、后侧稳定，易发损伤腘动脉、胫神经、腓总神经通过，容易损伤小腿骨间膜、肌间隔、筋膜厚实，肌肉肿胀易受约束，易发骨筋膜室综合征引言膝关节解剖概要胫骨平台骨折的诊断胫骨平台骨折的分型胫骨平台骨折的治疗胫骨平台骨折的诊断和治疗主要内容胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的诊断外伤史一般症状：膝部肿痛、畸形、活动受限一般体征：肿胀、张力性水泡、瘀斑、骨擦感，膝关节主动、被动活动受限影像学检查：X线、CT、MR注意合并症的诊断胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的诊断合并症筋膜间隔区综合征外观：受累骨筋膜膜室肿胀，皮肤可发红、发热、发亮，远端肢体苍白、紫绀。疼痛：常与通常损伤所致的疼痛不成比例，疼痛频繁，难以定位，需更强的止痛药物，远离骨折部位触诊仍有严重疼痛体征：皮肤感觉麻木、障碍，肌肉主动活动无力；动脉搏动减弱或消失“被动牵拉试验”阳性（早期诊断很有帮助）胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的诊断合并症腘动脉损伤肿胀、皮肤颜色以及温度改变疼痛：剧烈疼痛，肌肉丧失舒缩能力以及弹性，被动牵拉剧痛感觉及运动障碍远端动脉搏动减弱、缺失搏动性血肿（血肿与动脉破口管腔相通）超声多普勒、血管造影分析受伤机制、骨折类型、关节脱位一般认为,腘周出现增大的血肿或搏动性血肿是膝后血管损伤明确的诊断标准胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的诊断合并症神经损伤：胫神经、腓总神经运动功能障碍:足及足趾主动跖曲受限；垂足、垂趾感觉障碍：足底皮肤感觉障碍；小腿及足外侧皮肤感觉障碍自主神经功能障碍：无汗、皮肤干燥、指甲发弯、皮温改变肌电图检查分析受伤原因、骨折类型、关节脱位胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的诊断合并症韧带、半月板损伤急性期难以从症状、体征辨别分析受伤机制、骨折类型等影像学检查：MRI术中辅助关节镜检查胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的诊断损伤机制①最多为由外翻应力所致的外髁骨折,系站立时受暴力打击或间接外力所致,如自高处坠落着地时,膝为外翻位或外力沿股骨外髁撞击胫骨外髁所致②垂直压力,外力沿股骨向胫骨直线传导,则股骨两髁向下冲击胫骨平台,可引起胫骨内、外髁同时骨折,可形成“Y”型或“T”型骨折,并向下方移位。③内翻应力,致股骨内髁下压胫骨平台造成胫骨内髁骨折,致使骨折块向内下方移位,塌陷。胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的诊断损伤机制低能量损伤1.多见老年人2.多为摔伤3.劈裂及压缩高能量损伤1.多见年轻人2.多为坠落或车祸伤3.劈裂及粉碎胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的诊断Scchulak和Gunn将膝关节所受暴力的类型和机制，与造成的骨折类型及侧副韧带损伤的发生率联系起来他们发现胫骨侧副韧带损伤常发生于外侧平台劈裂或混合腓骨骨折外力与骨折类型及侧副韧带关系SchulakDJ,GunnDR.Fracturesoftibialplateaus.Areviewoftheliterature.ClinOrthopRelatRes.1975;(109):166-77.Review.胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的诊断合并症LosAngeles影像科学中心一份回顾性研究表明：对于急性的胫骨平台骨折的病人，行MR检查，发现97%的病人有膝关节内絮乱病变,胫侧副韧带损伤占55%，腓侧副韧带损伤占34%，外侧半月板撕裂占45%，内侧半月板撕裂占21%，前交叉韧带损伤占41%，后交叉韧带损伤占28%作者认为MR可以更加精确诊断胫骨平台骨折的严重性MRfindingsinpatientswithacutetibialplateaufractures.CollettiP;GreenbergH;TerkMR;ComputMedImagingGraph.1996V20N5:389-94引言膝关节解剖概要胫骨平台骨折的诊断胫骨平台骨折的分型胫骨平台骨折的治疗胫骨平台骨折的诊断和治疗主要内容胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折分型AO分型（B型、C型）3型9组27个亚型A——关节外骨折A1——关节外骨折、撕脱性骨折1、腓骨头骨折2、胫骨结节骨折3、交叉韧带附丽点骨折A2——关节外骨折、干骺端简单骨折1、冠状面斜形骨折2、矢状面斜形骨折3、横断骨折A3——关节外骨折、干骺端粉碎骨折1、完整楔形骨折2、粉碎骨折3、复杂骨折B——部分关节内骨折B1——部分关节内骨折、简单劈裂骨折1、外侧关节面骨折2、内侧关节面骨折3、斜形、类及胫骨嵴及一侧关节面B2——部分关节内骨折、简单压缩性骨折1、外侧完全压缩骨折2、外侧部分压缩骨折3、内侧骨折B3——部分关节内骨折、劈裂压缩骨折1、外侧骨折2、内侧骨折3、斜形、类及胫骨嵴及一侧关节面C——完全关节内骨折C1——完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端简单骨折1、轻度移位骨折2、单髁移位3、双髁移位C2——完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端粉碎骨折1、完整楔形骨折2、粉碎楔形骨折3、复杂骨折C3——完全关节内骨折、粉碎骨折1、外侧粉碎骨折2、内侧粉碎骨折3、外侧+内侧粉碎骨折膝关节周围骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折分型Schatzker（简单、常用）I型—单纯外侧平台劈裂骨折II型—外侧平台劈裂合并凹陷骨折III型—单纯外侧平台中央压缩骨折IV型—内髁骨折，此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。V型—双髁骨折，两侧胫骨平台劈裂，特征是干骺端与骨干仍保持连续性。VI型——伴有干骺端与骨干分离的平台骨折，除单髁、双髁及关节面骨折外,还存在胫骨近端横形或斜形骨折。胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折分型三柱理论（基与CT分型）取胫骨平台俯面观，A点为胫骨结节，O点为胫骨棘连线中点，C点为腓骨头前缘，B点为胫骨平台内侧嵴。胫骨平台被OA、OC、OB三条线分割为三个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。胫骨平台骨折的诊断和治疗其他分型胫骨平台骨折分型胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折分型Chan等报告中指出,经过CT检查,26%的患者Schatzker分型发生了更改ChanPS,KlimkiewiczJJ,LuchettiWT,etal.ImpactofCTscanontreatmentplanandplateaufractureclassificationoftibialplateaufracture[J].JOrthopTrauma,1997,11(7):4842489.张国柱等指出胫骨近端的特殊结构,特别是后侧结构是X线摄影盲区CT的高分辨率可以清楚显示胫骨平台的细微骨折CT检查应为胫骨平台骨折术前常规检查张国柱,蒋协远,王满宜.CT扫描对胫骨平台骨折分型及治疗的影响[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(4):3262329.引言膝关节解剖概要胫骨平台骨折的诊断胫骨平台骨折的分型胫骨平台骨折的治疗胫骨平台骨折的诊断和治疗主要内容胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗治疗目的恢复关节面的平整、关节稳定性及正常的关节轴可靠固定骨折并允许早期的无痛的膝关节运动及患者活动远期目标为关节功能完全恢复避免创伤性关节炎骨折治疗的AO原则第2版胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗手术适应症绝对指征－开放骨折－伴间室综合症－伴血管神经损伤相对指征－不稳定、移位平台骨折－移位的双髁骨折胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗手术适应症Hokonen等通过对131例胫骨平台骨折平均7.6年随访总结出胫骨平台骨折的手术指征为:①胫骨外侧平台向外倾斜5°,或关节面塌陷3mm,或平台增宽5mm;②除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折;③外侧平台倾斜的双髁骨折;④内侧倾斜的双髁骨折;⑤除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折；仍有争议HonkonenSE.Indicationsforsurgicaltreatmentoftibialcondylarfracture.ClinOrthop,l994,(302):199.胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗手术时机即刻－开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤尽快－移位、不稳定骨折－多发骨折软组织条件、全身状况、经验工具允许.延迟－高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱方法－抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度）胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗术前计划.•X线、CT、MRI•牵引复位后X线、CT•对照位X线、CT•全身状况调整—确定合适的内植物、复位器械、植骨的量胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗标准手术入路前外侧入路后内侧入路骨折治疗的AO原则第2版胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗手术入路上海交大六院罗从风教授根据其三柱分型决定手术入路前外侧入路改良正中入路或联合后内侧人路倒L形入路双柱或三柱联合入路罗从风等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型.中华创伤骨科胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗手术入路Wang等采用后侧入路（必要时结合前方入路）治疗高能量胫骨平台骨折取得良好疗效Surgicalapproachforhigh-energyposteriortibialplateaufracturesShu-QingWang,You-ShuiGao,Jia-QiWang,Chang-QingZhang,JiongMei,Zhi-TaoRaoIndianJOrthop.2011Mar-Apr;45(2):125–131.胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗复位技术关节内骨折复位需要在直视下整复，可配合透视、关节镜、复位工具应用牵开器、骨盆复位巾钳、克式针对压缩关节面需经骨折处或开窗抬起胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗治疗方法保守治疗内固定关节置换外固定辅助关节镜石膏支具牵引LISS/LCPScrewIlizarovExternalfixiationTKA胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗保守治疗（无法解剖复位）•指征－不完全或无移位骨折－轻度移位稳定的外侧平台骨折－不稳定的外侧平台骨折（高龄、疏松）－全身状况差－伴脊髓损伤－III度开发骨折－骨折伴感染－经验不足，器械不良•方法－膝关节支具、石膏－牵引•目的－恢复力线、早期活动•要求－密切观察，随时调整胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗SchatzkerICRIF－空心钉技术－必须明确半月板损伤情况（MRI、关节镜）ORIF－空心钉、钢板（支持、抗滑）技术－劈裂远端粉碎胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗SchatzkerIIORIF－空心钉、钢板－半月板下暴露关节－开窗技术－关节镜－植骨胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗SchatzkerIIIORIF－空心钉、钢板－开窗技术（定位明确）－半月板下暴露关节－关节镜－植骨胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗SchatzkerIV低能量损伤－CRIF高能量损伤－ORIF－注意血管、神经、韧带损伤（MRI、血管造影）胫骨平台骨折的诊断和治疗胫骨平台骨折的治疗SchatzkerV、VI