心衰的诊断

心力衰竭的诊断HeartFailureProblem:recentProgress•ImprovedImaging–ECG–MRI•Proveneffectiveofdrugs–ACEI,B-Blockers,ARB,aldosteroneblocker•Biochemicalcorrelatesofdiagnosis,Prognosis&treatment–NatriureticpeptidesHeartFailureProblem•Big:0.4-2%(10withmeanage:74years)ofEuropeanPopulation•Deadly:50%mortalitywith4yearsfromdiagnosis•Evasive:Clinicaldiagnosisinaccurate:50%ofpatientsasymptomatic•Complex:multipledrug,complicationchallenge•Costly:1-2%oftotalhealthcarecostsEurJheart2001;22:1527-60心衰的诊断•心衰的危害性•新的认识（DHF）•治疗进展•对诊断要求高，但标准仍存在问题DiagnosisofHeartFailureHFknownandtreatedHFunknownnottreatedNoHFButtreatedforHF心力衰竭定义•心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量。（ACC/AHACirculation2001;104）•心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压才能达此目的。（BraunwaldE.）正常心功能不全纠正停止治疗无症状复发暂时心衰心功能不全无症状无症状心功能不全症状症状缓解须坚持治疗心力衰竭症状持续治疗心功能不全（cardiacdysfunction）诊断心衰时存在的问题•症状无特异性•体征无特异性•实验室检查无明确标准临床表现无特异性•心衰的症状可由其它疾病产生•临床表现和心功能状态相关性不好•临床表现和实验室检查结果的不一致性症状无特异性的原因•症状与病生的联系不明确气促—肺毛压↑，肺弥散功能↓，呼吸肌、周围肌肉状态不佳浮肿—右室压力↑，毛细血管渗透性↑疲劳—？•影响症状及其严重性估计的因素多老年人、肥胖者和妇女有时更难判断体征特异性差•肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，检查者间一致性差•心脏增大不意味心功能异常•依靠临床表现诊断心衰不十分可靠•越多的表现同时存在可增加可靠性，但降低了敏感性•须有客观检查心衰诊断1.心衰的症状（休息或运动时）2.心功能不全的客观证据（休息时）3.对心衰治疗有反应1和2是必须条件3在诊断有怀疑时参考EurHeartJ,1995(16):741-751EurHeartJ,2001(22):1527-60常规检查•胸片：心影大伴肺上静脉扩张（和PCWP不一定相关）•血常规、血生化：了解病因，重要脏器功能和电解质水平•心电图：大多数患者异常超声心动图最重要的无创性检查，可了解：•心腔，心室壁•瓣膜形态、功能•跨瓣压差，肺静脉压•收缩:LVEF•舒张功能其它无创性检查•同位素—左右心室功能，心肌供血•运动试验—监测评价心功能创伤性检查•CO、PCWP是最重要参数•数值和临床表现不一定相关•可帮助排除舒张期心衰•极限运动而反应正常可排除心衰•病因诊断：冠造，心肌活检观察中的诊断方法•ANP，BNP•负荷成像•MRI•动态心电图—HRV左室收缩功能指标左室面积变化分数LVFAC（LeftVentricularFunctionofAreaChange）0.28-0.40左室射血分数*LVEF（LeftVentricularEjectionFraction）0.60-0.75心输出量*CO（CardiacOutput）4-6L/min心脏指数CI（CardiacIndex）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率PER（PeakEmptyRate）3.36-0.61*为临床相关性较好的指标左室舒张功能指标早期快速充盈波E（theEarlyrapidfilling）0.7-1.2m/s左房收缩波A（Atrialcontraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速/左房收缩流速*E/A1-2减速时间*DT（DecelarationTime）150-240ms等容舒张时间*IVRT（IsovolumicRelaxationTime）60-100ms左室舒张功能指标（续）左室收缩期肺静脉流速PVs（VelocityofPulmonaryveininSystole）48±10cm/s左室舒张期肺静脉流速PVd（VelocityofPulmonaryveininDystole）60±10cm/s左房收缩期肺静脉流速PVa（VelocityofPulmonaryveininAtrialcontraction）16±10cm/s左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速PVs/PVd0.86±0.28峰值充盈率PER（PeakFillingRate）3.56±0.66峰值充盈时间TPFR（TimeofPeakFillingRate）106.6±35ms明确心衰及其病因的评估指标必需条件支持诊断不支持诊断提示其他诊断症状+++++(如无)体征++++(如无)心脏功能不全(Echo)++++++(如无)对治疗的反应++++++(如无)ECG+++(如正常)胸片肺淤血或心脏增大+(如无)肺疾病血常规贫血等血生化和尿液分析肝肾疾病,糖尿病BNP+(如增高)+++(如正常)诊断不明时的辅助检查项目支持反对鉴别或合并诊断运动试验+（如异常）+++（如正常）肺功能肺部病变甲状腺功能甲状腺疾病心导管心输出+++（如静息时减少）+++（如正常，尤运动时）心房压+++（如静息时升高）+++（如正常，治疗时可缺如）冠造有冠脉病变提示症状由可逆性缺血所致诊断心衰的检查方法检查支持反对合并症BNP+++如升高+++如正常（未治疗时）肾功能不全时也可升高动态ECG监测心律失常-+如无心率变异性+如降低+++如正常负荷显像可逆性心肌缺血诊断心衰的简易步骤必需反对支持排除心衰症状正常ECG治疗后症状改善生化，尿检+，血象（肾病，贫血）心功能异常（多由心超发现）胸片示心影增大胸片（肺病）运动试验运动时间缩短肺功能（肺病）血浆ANP水平升高诊断心衰有价值的辅助检查项目支持反对鉴别或合并诊断BNP+++（如升高）+++（如正常，治疗后缺如）肾病亦可升高动态心电图心律失常-+（如无）心率变异性+（如降低）+++（如正常）负荷显像可逆性心肌缺血NatriureticPeptidesANPBNPCNPNP-ANP-BNP-CANPandBNP组织浓度RegionaldistributionwithinhumanheartNormalheartFailingheartANPBNPANPBNPAtrium9600±3100250±6012300±3700180±60Ventricle37±1418±3330±9440±11Unitspmol/gJClinInvest1991;87:1402-10ANPandBNP-StimuliforCardiacSecretion•Myocytestretch•Neurohormonalmodifiers–Noradrenaline+–Endothelin+–Others?ANPandBNPPhysiologicContrastsANPBNPLocalizationwithheartAtrialA&VAtrialStoragepoolLargeSmallGenetranscriptionresponsetostimulusSlowRapidmRNAStabilityStableUnstableRelationincreasewithheartfailure++++NT-proBNPandCausesofDyspnea0400800120016002000HFHF+LungOtherLungBNP1586急性呼吸困难患者：急查BNP–CHF:744例（47%）–非心源性气急（但有心功能不全病史）：72例（5%）–无CHF：770例（49%）•BNP界值100pg／mL:准确性83.4%•BNP界值＜50pg／mL：阴性预测值：96%NEngJMed2002;347:161-7DHF•指不合并有SHF者（primaryDHF）•占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人）•年病死率月8%（SDF19%）•花费多•须针对性治疗？DHF诊断欧洲DHF研究组的建议:•有CHF的症状体征•左室收缩功能正常或仅轻度异常（LVEF≥45%）•左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常（须LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外继发于高收缩末期负荷时的异常）收缩功能正常•LVEF≥45%•LVEDIDI3.2cm.m-2•或LVEDVI102ml.m-2舒张功能异常•LV等容舒张减慢：•早期LV充盈减慢：PFR，E/A，S/D•LV舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCW•LV腔或心肌僵硬性增加：b，b’收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别收缩性舒张性病史冠心病+++++高血压++++++糖尿病++++瓣膜病++++-呼吸困难+++++收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性舒张性体格检查心脏扩大++++心音减低+++++S3奔马律++++S4奔马律++++高血压++++++二尖瓣反流++++肺部罗音++++浮肿++++颈静脉怒张++++收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性舒张性X线检查心脏扩大++++肺充血++++++超声心动图射血分数低++++-左室扩大++-左室肥厚++++++VasanRS等的建议标准•根据诊断的肯定程度分类DHF肯定，拟似，可能Circulation2000(101):2118肯定的DHF诊断1.CHF临床表现，实验室检查（胸片），利尿剂的反应。2.LV收缩功能正常，LVEF≥50%（心衰发生72小时内）。3.LV舒张功能异常，心导管（LVED容量不高压力升高），LV舒张，充盈，可扩张指数异常。4.如无3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷过重和心脏外情况下可作拟似诊断。5.无心衰时检查LVEF≥50%，则不能诊断。心衰诊断内容•有无心衰•心功能的判断•病因•合并的疾病•其它HF症状体征HF诊断流程图ECG,X-ray或BNP评价心脏疾病异常Echo或MRI、核素检查评价HF病因，诱因，程度和类型选择治疗正常不可能HF正常不可能HF其他诊断检查如：冠脉造影