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急性中毒诊断与处理首都医科大学北京友谊医院刘凤奎概述•毒物进入人体，损害机体的组织与器官，并在组织与器官内发生作用，扰乱或破坏机体正常的生理功能，使其发生病理的变化。这种毒物引起的疾病称之为中毒。•毒物可来自不同的环境，如家庭、职业以及大环境，因而可引起生活中毒、职业中毒、公害病、地方病等。•了解毒物进入人体以及毒物吸收、分布、生物转化和排出规律，了解受害器官临床表现的组合和有序的出现。这些可能成为诊断某些中毒的线索和依据。•医科院及一些省市先后成立了中毒控制中心。对中毒深入研究和抢救指导起了推动作用。一组六人在餐馆进餐后，突然发生精神恍惚，烦躁不安，肌抽搐，并伴有恶心、呕吐、流涎、麻木、上腹痛。同时又发现该餐馆送菜的小姐也同时出现类似症状。1、考虑可能是什么原因？2、如何处理？案例这组病人（7人）归纳为以下特点：集体发病突然发生进餐后相同表现可能与饮食有关可能与小姐吃相同的食物有关相同的食物→猪肉→本餐馆死猪（肉丸子）明确诊断:毒物鉴定↓鼠药↓氟乙酰钠中毒↓处理→乙酰胺急性中毒的常见病因•一职业中毒•▲金属：铅、汞、镉、砷•▲刺激性气体：氮、氨、二氧化氮、二氧化硫、羰基镍、氟化合物、失火烟雾吸收。•▲窒息性气体：一氧化碳、硫化氢、氰化物。•▲有机溶剂：二硫化碳、二氯甲烷、二氯乙烷、氯仿、三氯乙烯、四氯化碳、苯、甲苯、汽油、正己烷、二甲基甲酰胺。•▲芳香族氨基和硝基化合物：苯胺和硝基苯、三硝基甲苯、二硝基酚类化合物、萘胺和联苯胺致膀胱肿瘤。•▲高分子化合物：氯乙烯、苯乙烯、甲苯二异氰酸酯、有机氟、氯丁二烯。•▲其他有机化合物：有机金属类（四乙基铅、烃基锡）醇类（甲醇、乙二醇、氯乙醇）酚类（酚、三氯酚）烃类（正已烷、苯）•二农药中毒•▲有机磷杀虫剂：敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果、甲基对硫磷、倍硫磷、对硫磷、巴农磷、亚胺硫磷、稻瘟净、4049、1605等•▲氨基甲酸酯类杀虫剂：西维因、叶蝉散、速灭威、呋喃丹等•▲除虫菊酯杀虫剂：溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯•▲香豆素类及茚满二酮类杀鼠剂：杀鼠灵、杀鼠迷、敌鼠、氯鼠酮、溴敌隆、（溴敌鼠、乐万通）•▲季胺类除草剂：白草枯、对草快、敌草快。•三生活性中毒•▲家用化学品：酒精、洗涤剂（烷基苯磺酸钠—分支链型和直链型）、化妆品（溴酸盐、巯乙酸盐为误服中毒）。•▲药物：•苯二氮卓类（氯氮卓、地西泮、硝西泮、奥沙西泮、氟西泮）•巴比妥类（巴比妥、苯巴比妥；戊巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥；硫喷妥）•鸦片类：（吗啡、可待因、罂粟碱、哌替啶、芬太尼、美散痛、镇痛新、颅通定）•水杨酸类（乙酰水杨酸，水杨酸钠）•异烟肼（雷米封）•▲中药含有重金属铅、砷、汞成份的中药，长时间服用或过量服用会引起中毒。•▲有毒动物、植物毒蛇咬伤；毒蕈（我国已知的毒蕈有80多种，含剧毒的有10余种）；棉籽；变质甘蔗。四物理因素所致病中暑、体温过低、高原病、减压病、振动病、噪声聋、放射病（外照射急性放射病、慢性放射病、内照射放射病）、电击伤、淹溺。病例一女性，28岁。半小时前被家人发现昏迷送来医院。既往健康。查体：嗜睡，血压120/70mmHg，脉搏78次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。双瞳孔等大，直径0.1cm，心脏查体（－）。双肺可闻及湿性啰音。腹部查体（－），四肢活动无障碍，病理征（－）。化验检查：血糖6.0mmol/L，血氨20mmol/L，胆碱酯酶活性50%，COHb1%。诊断？急性有机磷中毒诊断依据突然发病昏迷除外肝、糖尿病、CO中毒、中枢神经系统疾病引起的昏迷瞳孔缩小，肺部湿啰音胆碱酯酶活性降低处理原则•排出毒物（洗胃、导尿）•特效解毒剂（阿托品、氯磷定）•保护重要脏器•对症、支持治疗病例二女性，20岁。半小时前被家人发现昏迷送来医院。既往健康。查体：嗜睡，血压110/60mmHg，脉搏72次/分，呼吸18次/分，体温37℃。双瞳孔等大，直径0.5cm，心脏查体（－）。双肺（－）。腹部查体（－），四肢活动无障碍，病理征（－）。化验检查：血糖6.5mmol/L，血氨20mmol/L，胆碱酯酶活性100%，COHb20%。诊断？急性一氧化碳中毒诊断依据突然发病昏迷除外肝、糖尿病、CO中毒、中枢神经系统疾病引起的昏迷COHb20%处理原则•离开现场•高流量吸氧•高压氧•保护重要脏器，对症支持治疗急性中毒临床诊断思路•一是否为中毒•除外肝病昏迷、•糖尿病昏迷、•重症感染引起昏迷、•颅内病变引起昏迷•二是什么中毒？•三病史•▲如怀疑食物中毒•▲如怀疑急性CO中毒•▲怀疑职业性中毒•▲怀疑药物过量中毒•肯定是中毒后，•注意是谁中毒，•何时中毒，•何地中毒，•何种毒物中毒，•如何中毒，途径，中毒量，•经何处理等……•四通过查体帮助明确诊断•皮肤粘膜症状•眼症状•神经系统症状•呼吸系统•循环系统•泌尿系统•血液系统•发热急性中毒综合症中毒毒物临床中毒综合症症状和体征阿托品、东莨菪碱、抗组胺药抗胆碱能综合症高热、谵妄、言语不清、皮抗帕金森药、金刚烷胺、安定药肤干燥发红、瞳孔扩大、血抗抑郁药、抗痉挛药、抗药、压升高、心动过速、肠鸣音骨骼肌松弛药和某些有毒植物减少、尿潴留可卡因、苯丙胺、甲基苯丙胺及拟交感综合症高热、出汗、偏执、妄想、其衍生物、苯丙醇胺、麻黄素瞳孔扩大、血压升高、心动过速、反射亢进镇痛药、巴比妥类、苯二氮类阿片、镇静药或乙醇体温和血压降低、昏迷、瞳乙氯维诺、格鲁米特、甲乙哌酮中毒综合症孔缩小、心率减慢、呼吸抑甲喹酮、眠尔酮、乙醇制、肺水肿、肠鸣音减少、反射减低有机磷、对氨基甲酸酯杀虫药、胆碱能综合症出汗、流泪、流涎、痰多、毒扁豆碱、滕龙、毒蕈碱惊厥、精神状态改变、瞳孔缩小、腹痛、呕吐、二便失禁、心律失常、肺水肿、肌无力或震颤•依毒物亲和器官如组织和病理，生理变化规律，毒物代谢产物和特殊综合症。•五、毒物鉴定：•收集呕吐物、尿、剩菜、剩饭、可疑的药袋、药瓶进行鉴定。•可将收集到的毒物送权威机构如中国预防医学科学院中毒控制中心、军事医学科学院中毒控制中心作鉴定。急性中毒诊断要点•详细询问病史•认真查体•检验(毒物鉴定)•试验治疗急性中毒的处理•一.中毒的抢救原则：•立即终止接触毒物；•清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物；使用特效解毒剂；保护重要脏器对症支持治疗；护理•二.中毒治疗措施•1.立即终止接触毒物：•清理呼吸道•建立静脉通道•处理脑水肿•对休克病人处理•改善心功能•保留导尿管•血容量不是补充血容量。纠正电解质，酸碱失衡。•实施抢救：洗胃•适应症：•经口中毒者只要毒物存在---即是洗胃适应症•禁忌症：•上消出血、肝硬化伴食道静脉曲张、主动脉瘤、食道畸形、严重心脏病、抽搐、孕妇、吞服强酸、强碱•洗胃时间：原则—根据情况，反复间断洗胃口服中毒者均应洗胃•洗胃液的选择：•生理盐水•2%~4%碳酸氢钠•1：15000~20000高锰酸钾•温度：：35~38°C•洗胃方法：•自饮催吐法•吊瓶加吸引器•自动洗胃机•剖腹洗胃•洗胃技巧：•体位•胃管插入•抽洗、冲洗•洗胃并发症：•鼻咽、上消出血•吸入性肺炎•急性胃扩张、穿孔•心搏骤停•洗胃准备过程：•日常抢救室准备：•洗胃用液体、洗胃机、胃管•药品、•气管插管、•心电监护、•电除颤、•呼吸机等。•未吸收毒物可使用局部拮抗剂（见表）毒物拮抗剂（剂量、浓度、用法）作用机理砷蛋白质（牛奶、鸡蛋清）口服吸附汞蛋白质（牛奶、鸡蛋清）口服沉淀硝酸盐生理盐水洗胃沉淀碘淀粉1%——10%中和酚植物油（橄榄油）延迟吸收铁、多种生物碱5%重碳酸钠口服形成硫酸亚铁毒物.拮抗剂作用机理氯气5%重碳酸钠喷雾中和氯酸腐蚀酸弱碱（2.5%氧化镁或7.5%氢氧化镁）中和苛性碱弱酸（1%醋酸或1：4稀释食用醋）中和氟化物、草酸盐氯化钙、葡萄糖酸钙沉淀钡盐硫酸钠（0.3g/Kg）沉淀毒物拮抗剂作用机理磷硫酸铜（0.2%）洗胃沉淀甲醛氨水、醋酸（0.2%）或碳酸铵（1%）洗胃形成乌洛托品毒扁豆碱、士地宁及烟碱高锰酸钾（1：10000稀释）洗胃氧化不明性质毒物药用碳（5——50G）制成糊状物吸收多数毒素阿朴吗啡、士地宁铝、铝及银盐鞣酸沉淀•2.清除进入人体尚未吸收的毒物：（1）清除肠胃尚未吸收的毒物：•清醒病人的催吐：•不清醒病人（口服者）洗胃（2）清除皮肤上的毒物（3）清除眼内毒物•●蛇咬伤，虫叮•3.促进人体内已被吸收的毒物排出•利尿•吸氧•高压氧疗法•透析疗法：•血液灌流：•换血疗法•4.特效解毒剂的应用•依地酸二钠钙：铅、锰、钴、镉、镍、钒、铜•促排灵：铅、锰、钴等•二硫基丁酸钠：铅、铜、镉、砷等•二硫基丙磺酸钠：铅、汞、铬、锑、铊、铋、•二硫基丙醇：铬、镍、铋、溴、浣、溴、甲浣•青霉胺：汞、铜•硫代硫酸钠：铬、铊、硼、浣、硫、氢化物、苯的氨基及硝化合物丙烯晴、溴酸盐、持久染发剂等•巯乙胺：四乙铅、溴浣、溴甲浣•螺旋内脂固醇：铜•金精三羧酸：铍•普鲁士蓝：铊•硫酸钠溶液：钡•二乙基二硫氨甲酸钠：镍•美蓝：铬、氮氧化合物、硼浣、硫化氢、氰化物、苯的氨基硝基化合物甲醇黑索金、亚硝酸盐、持久染发剂•亚硝酸异戊酯：氰化物•依地酸二钴：氰化物•乙醇溶液：甲醇•L—半光氨酸：有机磷锡•阿托品：有机磷•氯磷定：有机磷•解磷定：有机磷•双复磷：有机磷•乙酰胺：氟乙酰胺，氟乙酰钠•毛果芸香碱：曼佗罗•水相酸毒扁豆碱：阿托品•南通蛇药片：蛇咬伤•群生蛇药片：蛇咬伤•蛇伤解毒药：蛇咬伤•印防已毒素：巴比妥•贝美格（美解眠）：安眠药，巴比妥•纳络酮：乙醇，阿片•安易醒（氟马西尼）：苯二氮卓类•5.保护重要脏器，对症支持治疗•不只停留在解毒剂的应用，或中毒的抢救，还要注意全身疾病及全身损害•对疼痛、咳嗽、呕吐、震颤、抽搐、躁动、呼吸循环障碍、休克、脑水肿、昏迷、急性肾功能衰竭给予相应处理•采用支持疗法•加强护理及预防感染急性中毒体检‖病史非经口（皮肤、粘膜、呼吸道）经口血、吐物、尿、食物样品鉴定减小吸收促进排出冲洗阻止吸收吸出给O2催吐、洗胃利尿导泻透析、灌流无解毒剂特效解毒剂保护重要脏器对症、支持在社区遇到中毒怎么办•先离开现场•处理（力所能及）了解病史及体检重点（生命体征）•吸氧•洗胃、导泻•用药•对症支持及护理2.做到边问病史、边检查、边治疗、边洗胃、边处理。3.对看起来较轻的来诊者也要认真处理。.4.抢救平稳再转诊，在转送中抢救。5.对没有特效解毒药中毒的，对症处理。6.警惕解毒药中毒。7.对中毒者家属及个人做好心理工作。1.在社区积极抢救，做到首诊负责，边抢救边安排转送。急性中毒抢救体会转诊的问题•对急性中毒诊断不清•无特效解毒剂的急性中毒•病情危重，在社区治疗困难•需做特殊治疗•需要转诊的病人，途中不要中断治疗问题•急性中毒诊断要点•急性中毒处理原则•急性中毒社区如何处理急性有机磷中毒急性有机磷中毒•一.诊断要点•1、中毒史有有机磷接触史，包括生产和非生产的。•2、临床表现•（1）毒蕈碱样（M样）症状：恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳过慢或过快或心率失常、瞳孔缩小，支气管痉挛或分泌物增加、咳嗽、气急、严重者肺水肿。•（2）烟碱样（N样）症状：•肌束颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，交感神经节受乙酰胆碱刺激，释放儿茶酚胺使血管收缩，血压升高、心跳加快和心率失常。•（3）中枢神经系统症状：•头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵语、抽搐和昏迷。•3.实验室检查•血胆碱酯酶活力减低。•应用快速全血胆碱酯酶活力测定盒可以快速检测此酶。•4.有机磷中毒的分级•（1）轻度：头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、乏力、血胆碱酯酶降至正常值的70%左右。•（2）中度：除上述症状外，尚有瞳孔缩小、肌束颤动、腹痛和腹泻、胸闷、呼吸不畅、精神恍惚、血胆碱酯酶活力降至正常值的50%左右。•（3）重度：上述症状加重，呼吸困难、肺水肿、紫绀、心率快、抽搐、昏迷、血胆碱酯酶活力降至正常值的30%以下。•5.鉴别诊断有机磷中毒需和安眠药中毒相鉴别。•二.处理要点•1、促进毒物排