急性心梗诊断治疗新视点

LOGO急性心肌梗死诊断治疗新视点西医内科教研室张泉发病率欧美冠心病事件发病率400/10万美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块！稳定斑块:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓(QwMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓月欧洲心脏病学会(ESC)美国心脏病学会(ACC)美国心脏学会(AHA)世界心脏联盟(WHF)联合颁布了全球心肌梗死的统一定义2008ESC再次作出修改新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。心肌梗死新定义既往诊断MI依据：临床症状；心电图改变CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。新定义：1.心肌坏死生化标志物典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1)心肌缺血症状;(2)病理性Q波形成;(3)ST段改变提示心肌缺血;(4)冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2.病理发现急性心肌梗死。•肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK相比增加74%,与CK-MB相比增加41%。•新定义将肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断标准。心肌梗死新定义MI分为如下6型:Ⅰ型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳ型:PCI相关MI。Ⅳa型：PCI相关的MI；Ⅳb型：支架内血栓相关的MI。Ⅴ型:CABG相关MI。心肌梗死新定义：心电图心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联ST抬高≥0.1mVV2～V3≥0.2mV（男性）≥0.15mV（女性）ST段压低≥0.05mVR波为主导联T波倒置≥0.1mV。ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊取决于心肌标志物水平的升高。过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”。段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位左主干闭塞引起大面积AMI，表现为STaVRSTV1，敏感性81％。STV2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91％，特异性99％。前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性14％，特异性100％。STaVL抬高，STⅢ、aVF下降，预示第1对角支闭塞。STI、aVL、V6抬高，而STV1、V2下降，提示回旋支闭塞。：80％右冠脉闭塞，20％回旋支闭塞STⅢ＞STⅡ，提示右冠脉闭塞。STI、aVL、Ⅲ、aVF抬高，提示回旋支闭塞。敏感性86％，特异性100％。急性心肌缺血：拇指法则拇指法则（ruleofthumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。ST-TelevationwithJ-pointelevationSevereup-slopingofST-TwithbroadbasedTwaveSTslopesupwardinV1withJpointnormal,andTwaveupright..seeV2Severeup-slopingofST-TwithoutperceptibleJ-point,resultinginbroadbasedTwaveSymmetricalTwaveinversionmaybetransmuralMI1991的心电图表现：5种形态ST-TelevationwithJ-pointelevationSevereup-slopingofST-TwithbroadbasedTwaveSTslopesupwardinV1withJpointnormal,andTwaveupright..seeV2Severeup-slopingofST-TwithoutperceptibleJ-point,resultinginbroadbasedTwaveSymmetricalTwaveinversionmaybetransmuralMI1991ST-T抬高伴J点抬高ST-T上斜性抬高伴宽大T波ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波对称倒置T波，可能有透壁梗死常被忽视心肌缺血狡猾信号快速识别急性心肌缺血：拇指法则正常心电图TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。如TV1TV6可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。：24岁男性胸痛患者心电图胸痛时，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明显改变：63岁男性胸痛患者心电图基础ECG胸痛时ECG七天后ECG综合征是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征.由Wellens于1982年首先提出，并命名为Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征（LADcoronaryTwavesyndrome）。产生机制可能与下列因素有关：①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；②在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅（较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型综合征：一种特殊类型MI特点：心绞痛发作时：胸前导联(以V2～3导联为主)T波倒置；心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周；无病理性Q波；无R波缺失；ST段无明显变化；心肌损伤标记物正常或轻度升高；综合征：一种特殊类型MI冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征。有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）。应立刻进行冠造及PCI。及早治疗可以避免死亡。波改变的形态分为两型1型：胸前导联T波深的对称性倒置，约75%；2型：T波呈双向改变，占25%。治疗指南：院前处理Ambulance症状符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、分诊及处理PrivatetransportationTransfer*有条件进行PCI的医院不具备PCI条件的医院EMS:急诊医疗体系;GP:一般执业医生;粗线：适宜的患者诊疗流程;虚线：应当避免的治疗决策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI所有胸部疼痛/不适的患者，起病12小时，伴持续ST段抬高或（可能的）新发的左束支传导阻滞均适宜接受再灌注治疗患者症状出现12小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血持续存在，应考虑进行再灌注治疗对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注（PCI）对症状出现24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCIIIIaIIbIII2008ESCSTEMI治疗指南：再灌注治疗方案Primary-PTCA(直接性/原发性)Rescue-PTCA（补救性)Immediately-PTCA(即刻性)×ElectivePTCA（选择性）如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接PCI应视为首选再灌注治疗措施患者首次就医至球囊扩张时间均应2小时，对于发病早期（2小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应90分钟无论时间延迟长短，对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症的患者应进行直接PCI补救PCI大面积心肌梗死的患者，溶栓失败后应在12小时内进行补救PCIIIIIIa2008ESCSTEMI治疗指南：:直接PCI90%适用TIMI3获得率70-90%长期随访靶血管通畅率87%直接PCI定义：对溶栓失败的病人行PCI(45-60分钟内）多个试验或META分析(RESCUEI,RESCUEII,REACT)提示，补救性PCI优于保守治疗或重复溶栓治疗。在补救性PCI中，支架优于单纯PTCA中的应用2001年DES荣登AHA十大研究进展榜首。2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中，DES有不可替代的优势。导致支架内血栓形成的原