急性肾损伤诊断标准进展

急性肾损伤(AKI)的诊断标准进展轮转医师：刘晓玲指导老师：李红鹏Theprogressofdignosticcriteriaforacutekidneyinjury(AKI)运城市中心医院重症医学科前言•急性肾衰竭（ARF）:古老而常新的话题•1802：ischuriarenalis（闭尿性肾炎）•1909：AcuteBright’sdisease•theFirstWorldWar：warnephritis（战争肾炎）•theSecondWorldWar•1551：ARF正式提出•……•急性肾小管坏死Acutetubularnecrosis(ATN)•ANT在临床上的应用受到严重质疑ARF的病理生理过程ARF缺陷•ARF为疾病的最终结果，不能反映病情进展全貌•研究显示轻度肾功能损伤可导致严重的不良后果•严重的妨碍了早期诊断与早期干预临床与研究呼唤新的命名与诊断标准FarleySJr提出：精确的命名是准确定义的第一步。ARF→急性肾损伤（AKI）•2005年，国际肾脏病和危重病医学建议•动态反映ARF的病理生理过程•为早期诊断与干预提供可能AKI的定义因此，统一急性肾损伤临床诊断标准非常重要！•AKI的定义和诊断标准尚不统一，据不完全统计，AKI的定义在文献中报道有30余种；•AKI是指短期肾功能急剧下降并持续一段时间的状态，但“短期是多久”“肾功能下降多少”“持续多长时间”并没有统一标准；AKIN定义•由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48h以内）下降，表现为Scr绝对值增加≧0.3mg/ml（≧26.4umol/L），或者增加≧50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量0.5ml/kg.h，持续超过6小时。历史上第一次明确定义了AKI，具有里程碑式的意义KDIGO定义•48h以内血Scr增高≧26.5umol/L，或者•增加到基线值的1.5倍，且明确或经推断其发生在7d之内；或者•尿量0.5ml/kg.h，持续6小时。国际危重病医学会以及其他重要学会共识意见•2002年，ADQI第二次会议提出了AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准，并与2004年在Criticalcare杂志正式发表•3个急性功能不全级别–危险（Risk）–损伤（Injury）–衰竭（Failure）•2个预后级别–肾功能丧失（Loss）–终末期肾病（Endstagerenaldisease，ESRD）•RIFLE分级诊断标准在AKI统一诊断上迈开了第一步。RIFLE分级诊断标准的提出肾损伤临床指标的选择肾损伤诊断指标的选择•血肌酐和尿量是临床上交易获得的指标•可在一定程度上反映GFR•目前多数文献用两者进行研究•AKI早期诊断标记物的研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等，尚属于研究阶段，临床应用尚不成熟Scr、UOandGFR优点：•血肌酐并非一个敏感的指标，受其分布及排泌等综合作用的影响•尿量易受到容量状态、药物等因素影响缺点：2004年ADQI提出RIFLE分级诊断标准RIFLE的验证研究及不足•2010年初，美国、欧洲和澳大利亚数千例病人研究得到一致结果：RIFLE分期程度越严重，死亡率越高。•Uchico等进行为期3年研究，纳入20126教学医院病人，REFLE分级与住院死亡率几乎线性相关。•Chertow等发现血清肌酐增加0.3mg/dl，与死亡率独立相关。Lassnigg等在心脏手术病人中也有类似发现。•文献报道：Scr增加26.4umol/L，病死率上升4.1倍，且增加住院时间和费用。•RIFLE在轻度肾损伤诊断上敏感性较差。•2004年，来自ASN(美国肾脏病学会)、ISN（国际肾脏病学会）和NFK（美国肾脏病基金会）,ADQI,欧洲重症医学协会（ESICM）在意大利Vicenza召开会议成立急性肾脏损伤网络（AKIN)。•2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行第一次会议，在RIFLE基础上对AKI的诊断和分级进行了修订。•并将AKI分成1、2、3期，对应于RIFLE标准的Risk,Injury和Failure。AKIN诊断标准提出AKI的AKIN诊断标准RavindraLMetal.AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomesinacutekidneyinjury.CriticalCare2007,11:R31REFLE和AKIN标准比较应用REFLE和AKIN标准交叉诊断AKI结果比较•TheoriginalRIFLEcriteriafailedtodetect9%ofcasesthatweredetectedbyAKINcriteria.•AKINcriteriamissed26.9%ofcasesdetectedbyRIFLE.Examinationofthecasesmissedbyeithercriteria.•CasesidentifiedbyAKINbutmissedbyRIFLEwerealmostexclusivelyStage1(90.7%).•WhilecasesmissedbyAKINbutidentifiedbyRIFLEincluded30%withRIFLE-Iand18%RIFLE-F;•Thesecaseshadhospitalmortalitysimilartocasesidentifiedbybothcriteria(37%forIand41%forF).•However,casesmissedbyRIFLEbutidentifiedasStage1byAKINalsohadhospitalmortalityratesnearlytwicethatofpatientswhohadnoevidenceofAKIbyeithercriteria(25%vs.13%).•ThesedataprovidestrongrationaleforuseofbothRIFLEandAKINcriteriatoidentifypatientswithAKIREFLE和AKIN诊断效能比较RIFLE及AKIN标准的不足•针对平均体型的成年人，对小体重的儿科患者不合适。•婴儿及儿童肌肉容积小，SCr水平可能达不到4.0mg/dl，针对儿科修订的REFLEAKI标准规定GFR35ml/min.1.73m2判定为3期AKI。•3期中SCr354.6umol/L，要求SCr增加大于44.2umol/L，未限定具体的时间范围。•2012年，国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发表了新的AKI指南。•KDIGO指南分为引言和方法学、AKI定义、AKI防治、对比剂AKI、AKI治疗的透析干预5个部分。•指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物。•AKI定义：48h以内血Scr增高≧26.5umol/L，或者增加到基线值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7d之内；或者尿量0.5ml/kg.h，持续6小时。AKI的KDIGO临床实践指南KDIGO指南关于AKI分期诊断标准KDIGO指南关于AKI分期诊断标准•结合了RIFLE与AKIN各自的优势•更加明确与简化增加临床实用性•可能需要进一步的临床评估ExamplesofapplicationofAKIdefinitionsEstimatingbaselineScr•BaselineSCrcanbeestimatedusingthemodificationofDietinRenalDisease(MDRD)StudyequationassumingthatbaselineeGFRis75ml/minper1.73m2ExamplesofapplicationofAKIstages鉴别诊断OverviewofAKI,CKD,andAKD•AKD,acutekidneydiseasesanddisorders;•AKI,acutekidneyinjury;•CKD,chronickidneydisease.KDIGO指南关于AKI、CKD和AKD定义功能标准结构标准AKI7d内Scr增高50%,，或2d内Scr增高26.5umol/L，或少尿无标准CKDGFR60ml/min，持续3个月肾脏损伤持续3个月AKDAKI,或GFR60ml/min，或GFR减少≥35%或Scr增加50%持续3个月肾脏损伤持续3个月NKDGFR60ml/min，稳定的Scr无损伤基于GFR和Scr升高的AKI、CKD和AKD举例GFR/Scr对急慢性肾脏病的诊断流程总结•肾功能的变化包括多个方面如：小球、小管、血管、内皮的改变。•近来出现了一些新的评估肾功能变化的指标，如Ichimura和Han证实肾脏损伤分子-1（KIM-1）可能是早期肾小管损伤的标记。Star和Muramatsu发现了一种富含半胱氨酸的蛋白CYP61，可在缺血/再灌注肾损伤后的尿中检测到。其他的研究也用一些新的标记来评估肾损伤的发生，然而都无法在大多数的患者中找到一个共同的标记而应用于临床。•对于GFR，目前用菊粉清除率、放射性同位素清除率、肌酐清除率等用来检测GFR的变化，然而似乎每种方法都有其局限性。一项荟萃分析表明血清CystatinC可以比血肌酐更好地反映肾功能。血CystatinC的一个优点是与年龄、性别和肌肉容量无关，而且是肾功能受损的早期敏感指标。•因此，AKI的诊断标准有待研究更有特异性的指标。展望谢谢！