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急性胰腺炎的CT诊断及诊断规范建议放射科1.概念：急性胰腺炎是胰酶在胰腺体内被激活后消化自身胰腺组织及胰周组织的一种化学性炎症。2.表现：临床以急性上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶升高为特点。3.病因：原因较多，常见有胆道疾病（共同通道学说）、胰管阻塞、大量饮酒及暴饮暴食、手术与创伤、感染、药物等。4.发病机制（略）。5.实验室检查：血尿淀粉酶增高，白细胞增高。一、概述6.分型：按照病理分为急性水肿型和急性出血坏死型。1)水肿型（间质型）胰腺间质水肿、充血和炎性细胞侵润，无明显出血和坏死。2)出血坏死型主要为胰腺组织及胰周脂肪组织的坏死、出血及周围的大量的炎性细胞的侵润包绕。分型的意义：对临床的治疗（用药及处理）及预后（死亡率及并发症）有比较重大的意义。概述（续）二、常用影像诊断方法（一）、超声：优点：便宜而且实用，可重复检查，可以观察到胰腺的肿大、坏死、渗出积液等，有很高的诊断价值。缺点：病人配合差（被动体位），观察范围局限，肠腔胀气及脂肪干扰，不易观察清楚。（二）、透视及立卧位腹片可以发现肠腔麻痹性肠梗阻，进而发现诸如腰大肌边缘、腹脂线模糊，胸腔少量积液等。本身不能对胰腺病变直接做出诊断，但是可以排除肠穿孔、肠梗阻等其他急腹症。（三）、CT优点：1.扫描速度快，多平面重组、分级能力强，避免了呼吸运动伪影和胃肠道气体影响，敏感性和特异性均高。2.可以对胰腺炎的严重程度，周围邻近器官的累及可以作出明确的判断，并进行CT严重指数评分，并随访观察。常用影像诊断方法（续）常用影像诊断方法（续）3.增强CT检查是目前影像学方法中被公认为急性胰腺炎最基本的、首选的影像学检查方法，增强检查的最佳时间是发病后48-72小时。4.胰腺的增大、出血、坏死，胰腺周围的水肿、峰窝组织炎及化脓性改变、腹膜后其它间隙的受累，都可在CT扫描中得到全面、准确的显示。三、胰腺的解剖1.胰腺属腹膜后位脏器，凸向腹侧的带状影，大多呈蝌蚪状，也可呈亚铃状。位于腰1、2椎体前方，脾动脉下方，脾静脉前方。2.位置与比邻关系:胰头：位于十二指肠圈内。前方胃窦，外侧十二指肠降段，后方左肾静脉汇入下腔静脉平面。钩突：呈钩形返折向肠系膜上静脉后方，下腔静脉前方。胰腺的解剖（续）胰颈：胰头与胰体的交界部，解剖的标志为肠系膜上血管。胰体：前方隔小网膜囊及胃后壁，后方为纵行下腔静脉、腹主动脉及横向的脾静脉。胰尾：移行变细，延伸至脾门。胰腺横断解剖3.密度：实质密度均匀，肥胖者可呈羽毛状，CT值低于脾。4.大小：正常值:胰头3cm；胰体2.5cm；胰尾2cm。急性胰腺炎分型：单纯型：水肿型、间质型，胰腺间质水肿及胰腺周围脂肪组织水肿。坏死型：出血坏死型，鉴别点：胰腺组织有无坏死，凶险，表现为胰腺组织坏死出血及胰周脂肪坏死。四、急性胰腺炎的CT表现四、急性胰腺炎的CT表现（一）急性单纯（间质型）型胰腺炎的CT表现：1.部分病人，CT可无明显异常（没有胰腺异常不能除外胰腺炎）。2.形态：多数胰腺有不同程度弥漫增大；3.密度：多数有轻度降低，可均匀或不均匀降低（为胰腺间质水肿所致）。4.边缘：多数是模糊的，有胰周的渗出、积液。5.增强扫描：表现为均匀强化，强化程度可有轻度降低，没有明显坏死的无强化区表现。病例1：单纯性胰腺炎胰周渗出，增强扫描胰腺强化均等，未见明显坏死区形成。病例2：胰周，肝内侧缘等见大片飘絮样低密度影，波及双肾周脂肪间隙；双侧肾周筋膜增厚。（二）急性坏死性胰腺炎CT表现1.形态：明显增大，多为弥漫性，增大的程度与严重程度成正比。2.密度：坏死区的胰腺CT密度很低，接近于液体的密度。水肿胰腺较正常胰腺稍低，增强扫描坏死区不强化，区分更加清楚，也有利于发现微小坏死灶。密度：坏死胰腺水肿胰腺（正常胰腺）出血。3.胰周脂肪间隙模糊、间隙消失，胰腺因炎性渗出而模糊不清。4.邻近结构累及：肾前及肾周筋膜、网膜囊、结肠旁沟、十二指肠圈、肠系膜根部、盆腔等。出血坏死性胰腺炎，分别指示不同程度的坏死。ABC急性坏死性胰腺炎（三）、急性胰腺炎合并症1.急性胰腺炎的广泛累及。胰腺为腹膜后脏器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙；胰腺炎症的液体常首先在左前肾旁间隙积液；胰头部炎症可侵犯右肾前旁间隙以及肾周间隙；胰腺炎还可经后肾旁间隙扩展到椎旁、盆腔和大腿股部；经小网膜囊和静脉韧带裂隙进入肝实质内；经脾门侵入脾；膈脚之间和裂孔进入纵隔和胸腔；经横结肠系膜到达横结肠。急性胰腺炎合并症（续）第一次仅见胰头周围少许炎症；8天后复查，胰腺周围、脾周以及左侧肾脏。左侧结肠旁沟积液，并且积液沿着左侧腹股沟进入阴囊。急性胰腺炎合并症（续）2.积液、蜂窝织炎、脓肿及出血。1）积液主要为渗出液，单纯的积液很少见，CT表现为密度均匀且接近于水，CT值一般15Hu。2）蜂窝织炎：胰酶的炎性分泌物进入胰周间隙以及周围富含脂肪组织的腹膜后间隙，并造成邻近组织的坏死，形成由炎性细胞浸润、水肿渗出液和坏死组织的形成的混合物。急性胰腺炎合并症（续）3）脓肿与蜂窝织炎较难鉴别，主要是炎性渗出密度不均，内可见散在少许小气泡影。4）出血表现为斑片状的稍高密度。5）CT表现主要为胰腺内及周围斑片状或条索状模糊影，密度均匀或不均匀，与正常胰腺组织分解欠清。6）很难鉴别：主要依靠CT值的改变来衡量，其中CT值：积液(一般25HU)蜂窝织炎及脓肿(一般25HU)出血（一般50HU）。病例1：急性单纯性胰腺炎，胰腺周围渗出、少许积液及散在蜂窝织炎改变。病例2：急性胰腺炎伴胰腺坏死，A胰周广泛蜂窝织炎积液、胰周脂肪肿胀明显；B小肠系膜根部、横结肠系膜、左肾旁前间隙积液。病例3：重症胰腺炎伴坏死，在坏死基础上继发性胰腺脓肿形成。脓肿区内可见明显坏死液化灶。急性胰腺炎合并症（续）3.血管合并症：胰液的渗出侵犯血管所致。1）急性胰腺炎可引起胰腺周动脉或静脉的压迫或阻塞；也可直接侵蚀胰周的动脉或静脉引起出血或形成假性动脉瘤。2）主要累及脾动脉及静脉、胃十二指肠动脉及静脉、肝固有动脉、肠系膜上动静脉等。3）增强表现动脉：血管的瘤样扩张及明显强化。静脉：主要累及脾静脉、肠系膜等，表现为静脉期静脉不显影或血管内血栓形成，造成远端的静脉曲张。病例1：脾周假性囊肿形成。在脾门侧假性囊肿内可见一圆形结节（白箭），呈现与腹腔内大血管类似程度的显著强化，为假性动脉瘤表现。急性胰腺炎合并症（续）病例2：急性坏死性胰腺炎，胰腺明显坏死并胃瘘形成，并累及肠系膜上动静脉，致远端静脉增粗。急性胰腺炎合并症（续）病例3：脾静脉狭窄和栓塞，图1示CT显示脾静脉床为积液浸润，脾静脉明显变细狭窄且末端栓塞，图2示肠系膜上静脉的属支结肠静脉扩张增粗。急性胰腺炎合并症（续）4.胆系侵犯：胰腺炎侵犯、压迫炎症累及胆总管，以上胆管扩张、积液及炎症改变。5.脾脏受累：相对少见，主要表现为脾脏的假性囊肿、出血、梗死、破裂和血管损伤。6.其他：有麻痹性肠梗阻、肠出血，甚至肠穿孔。胸腔渗出，少至中量积液，一般左侧明显。急性胰腺炎后脾脏周围病变，分别提示：积液、假性囊肿、脾内缺血梗死及脾脏破裂。急性胰腺炎合并症（续）7.后期假性囊肿：1）多数胰腺炎伴随积液可自行吸收。2）如吸收不全，并积液周围纤维包裹形成假性囊肿。3）约4-6周内炎性反应，包裹不明确，无特征性表现。4）约4-6周后形成包裹，CT呈圆形或类圆形低密度影，其外缘包膜可很厚或厚薄不均，界限欠清，增强扫描可有强化。病例1：急性胰腺炎合并假性囊肿形成。其内密度欠均匀，隐约可见斑片状稍高密度影，提示合并出血存在。病例2：增强扫描胰腺体尾部巨大假性囊肿，囊壁稍增厚并呈分隔状改变。急性胰腺炎合并症（续）（四）胰腺炎评分系统根据文献，目前急性胰腺炎的预后评价最常用的为Ranson评分；APACHEⅡ评分及BalthazarCT评分系统。Ranson评分标准：最早提出的胰腺炎评分系统，属于临床评分。Ranson评分系统在重症胰腺炎的诊疗过程中曾发挥了很大的作用，但由于其评分是根据病人入院至48小时的病情的变化，不能动态观察并估计严重度，而且评分无病人的以往健康状况，并且对比CT等影像学检查发现其特异性，敏感性均较差。胰腺炎评分系统Ranson评分标准入院时或诊断时发病48小时以内年龄55岁红细胞压积下降0.1白细胞计数16×109/LBUN上升1.79mmol/L血糖11mmol/L血清钙2mmol/L血清LDH350U/L动脉氧分压7.98kPa血清GOT250U/L碱基缺乏4mmol/L估计体液丢失量6000ml胰腺炎评分系统APACHEⅡ系统根据11项临床生命体征和实验室检查结果对疾病的严重程度作出判断；是临床评价急性胰腺炎严重度的最常用方法；是临床较理想的急性胰腺炎早期诊断标准，还是较好的预后预测系统，在判断急性胰腺炎病情和严重程度方面具有重要临床意义。主要侧重于患者的全身生理指标的变化，但不能反映胰腺局部病变的严重程度。胰腺炎评分系统BalthazarCT评分是根据急性胰腺炎的CT平扫及增强扫描提出的一个影像表现评分标准，它可以判断炎症反应分期及发现并发症，特别是能发现胰腺实质和胰腺周围坏死的定性和定量分析。BalthazarCT严重指数（CTseverityindex，CTSI），是在胰腺炎CT分级基础上，结合胰腺本身坏死百分比进行积分，二者积分累加得到，是对CT分级的补充。胰腺炎评分系统据多篇文献报道，BalthazarCT分级与临床APACHE评分呈正相关，对评估患者严重程度、死亡率、住院天数以及预后有较大的指导意义。第六届全国胰腺外科学会议制定急性胰腺炎临床诊断和分级标准，使症状、体征、实验室检查、影像学有机结合。第七届全国胰腺外科学术会议规定：APACHE评分≥8及BalthazarCT分级≥C级，表示急性胰腺炎预后不良，从而有力指导了临床实践。表1BalthazarCT分级标准主要反映胰周情况A级正常胰腺B级弥漫性或局灶性胰腺肿大，包括轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩张，腺体内小积液灶，不伴有胰周改变。C级腺体内异常伴有胰周模糊。D级单一、界线不明确的积液灶或蜂窝织炎改变。E级胰腺或邻近区域有两处或以上的境界不清的积液或积气。BalthazarCT严重度指数CT分级记分胰腺坏死百分比增加记分严重度指数*A0000B1001C230%24D330%～50%47E450%610*严重度指数（CTSI）=CT分级计分+坏死百分比的计分胰腺炎评分系统CT分级与胰腺坏死程度结合起来判断AP的严重程度和评估预后。1.A～E级依次分别记分为0～4分；2.若胰腺坏死区占全胰的30%以下，则在Balthazar分级评分的基础上加2分；若坏死区域为30%～50%，加4分；坏死区占全胰的50%以上，加6分。3.根据CTSI将急性胰腺炎严重程度分别分为0～3分，4～6分和7～10分三个不同的级别。CTSI为7～10分的病例，住院时间长，病程迁延，并发症发生率和死亡率要明显比计分为0～3分的AP患者高得多，并且与临床APACHEⅡ系统评分吻合。胰腺炎评分系统因此，把急性胰腺炎临床分级标准与CTSI结合，一方面既可以反映急性胰腺炎对全身重要器官机能的影响；另一方面又能揭示胰腺坏死程度和腹膜后炎性过程的范围。二者结合能更全面、准确地从全身和局部两个方面来评价急性胰腺炎的严重程度、评估预后和监测疗效。胰腺炎诊断规范建议1.有否急性胰腺炎。2.如有胰腺炎，则胰腺本身的情况：形态、大小、密度、强化、边缘等。3.胰腺周围情况：渗出、积液、坏死、脓肿、出血、累及结构、范围、判断预后。4.根据胰腺本身情况及胰腺周围情况，按前述评分表格进行Balthazar评分，计算BalthazarCT严重度指数。BalthazarCT严重指数=BalthazarCT分级（C级2分）+坏死百分比积分（0分）=2分病例1病例2BalthazarCT严重指数=BalthazarCT分级（D级4分）+坏死百分比积分（0分）=4分病例3BalthazarCT严重指数=BalthazarCT分