急性脑出血的诊断及中西医结合治疗

急性脑出血的诊断及中西医结合治疗成都中医药大学附属医院张晓云一、定义：血液从破裂的血管直接进入脑组织，称原发性脑出血，非外伤引起的称自发性脑出血（ICH），蛛网膜下腔出血破向脑内的称继发性脑出血，约90%的ICH发生在大脑半球，其余位于脑干、小脑。（时间出血在28天以内）二、对人民健康的危害：1、发病率200~230/10万（脑血管病）81/10万（脑出血发病率）112/10万（脑出血患病率）ICH是SAH（蛛血）的2倍ICH男性＞女性亚洲人＞欧州人、美国人黑人＞白人2、病死率42.5%（国内七五期间）38~64%（国内九五期间）20~56%（美国）3、致残率存治患者的3/4不同程度丧失劳动力（国内）50%以上存活者需依赖他人照顾（美国）,比SAH和脑梗塞更容易致死、致残。美国1997年37000人患ICH、1月内死亡占35~52%，其中一半人于2天内死亡，1月后生活能自理的仅有10%，6月后能自理的仅有20%。三、治疗背景脑A破裂动脉硬化→脑实质内出血↗意识障碍6小时内血肿→增大→神经功能渐进性损害占位效应↓↘局部N功能缺损神经功能损害脑水肿↗颅内压↑→颅内压↑↑→脑疝脑组织受压移位↗↓脑干衰竭①强调综合治疗和降低颅内压②淘汰糖皮质激素③手术本身可造成脑组织损害，无论内外科均未找到治疗ICH的有效方法。至1995年止研究SAH的临床试验有78项研究脑梗塞临床试验有315项研究ICH仅有8个小样本（内科4，外科4）脑血供及解剖部位图五、病因基本病因是高血压所致小动脉硬化，高血压脑出血最常见好发部位依次为外囊→壳核→内囊→丘脑、桥脑、小脑、皮质下白质→中央卵圆多因豆纹A破裂，尤其在基底节区出血豆纹A破裂最常见。豆纹A形成微A瘤在诱因下破裂出血淀粉样变是老年人脑出血的发病原因之一，多见于非高血压性的脑叶内出血病例。如出血量多，血流入脑室和蛛网膜下腔，引起继发性脑室出血和蛛网膜下腔出血，发生在皮质和皮质下的脑叶出血，以淀粉样血管病变常见。六、临床表现（一）全脑症状1、突然昏迷：昏迷程度不完全决定于出血量而决定于出血部位清醒—15%发病时意识障碍50%（美国）我国80%部分意识障碍逐渐加重、数日后昏迷，清醒后再昏迷昏迷前期表现：哈欠、嗜睡2、呕吐：多见，特别是大脑半球出血幕上出血的约占49%，后颅凹的中风最常见3、头痛：多表现在头痛侧，继之为全头痛,3/4病人有头痛4、瞳孔改变观察瞳孔极为重要正常瞳孔2.5~3.5mm＜2.5mm为缩小＞4mm为散大（1）双侧瞳孔针尖大脑出血诱发双侧大脑半球弥散性水肿，丘脑下部神经纤维受损（2）双侧瞳孔不等大（3）双侧瞳孔散大而固定5、生命体征的改变(1)血压增高呕吐后——暂时↑脑循环障碍→自身调节障碍颅压↑反射激活脑干加压反射（急剧↑）（2）脉博缓慢脉率＜60次/分，病死率高(并发上消化道出血，或丘脑下部出血或脑干受损脉率↑）(3）呼吸改变机理—颅压↑脑疝鼾声呼吸浅慢快而不规则潮式呼吸均预后不良丘脑出血，散热机制受损6、体温升高桥脑出血感染血肿吸收（二）局灶N症状及体征1.基底节区出血（1）外侧型（轻型）①症状——头痛、呕吐、意识改变（多为轻度障碍）②体征——典型的三偏症状1）偏瘫A、出血灶对侧上、下肢完全或不完全性偏瘫，初为弛缓性，一周后偏瘫肢体显痉挛性，上肢屈曲内收，下肢强直，腱反射亢进，出现踝阵挛，病理反射阳性，呈典型的上神经运动元瘫痪。B、中枢性面瘫和舌瘫表现是瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼气时瘫痪侧面颊鼓起较高，口角歪向出血侧，舌偏向健侧。2）偏身感觉障碍丘脑皮质束，脊髓丘脑束受损所致3）同向偏盲病灶对侧同向偏盲4）凝视病灶状态半数人口眼偏向出血侧，呈凝视状态5）失语左侧半球（2）内侧型（重型）①症状——起病即有昏迷或迅速昏迷，伴鼾声呼吸，呕吐或吐咖啡色液体，面色潮红或苍白，可有大汗淋漓或二便失禁。A面瘫压眶上切迹，无肌肉收缩为面瘫侧呼吸时吹气，从口角漏气处为面瘫侧举双上肢同时放下，先落床者为瘫痪侧B肢体瘫下肢呈外旋外展形为瘫痪肢体2、桥脑出血占脑出血的6-8%突然起病，剧烈头痛、头晕、坠地、复视、病侧面部发麻，交叉瘫，数分钟内陷于深昏迷，反射性眼球运动消失。3、小脑出血占脑出血的6%多数发生在一侧小脑半球，突起的枕部疼痛，旋转性眩晕，频繁呕吐，共济失调若未及时诊断处理或累及两侧小脑半球，血液破入第四脑室即出现昏迷，颅内压迅速↑，脑干受压→脑干衰竭或脑疝4、脑室出血多数由壳核破入侧脑室，内囊破入侧脑室或第三脑室，小脑，桥脑出血破入第四脑室，以第四脑室病情最重，表现四肢瘫，抽搐，双侧病理征（+）脑膜刺激征（+）以及生命体征改变5、脑叶出血，有高血压病史者不多，几乎均有头痛，意识障碍少见额叶：额部头痛，对侧单瘫或偏身轻瘫颞叶：可同侧耳痛，对侧偏盲，左侧出血有语言障碍顶叶：同侧颞顶部痛，可有对侧单瘫或偏身感觉障碍或手运用障碍枕叶：头痛位于同侧眼区，不同程度对侧同向偏盲6、皮质下白质一中央卵圆出血非重要功能区，如中央卵圆，有的几乎无症状，诊断完全靠CT七、辅助检查1、CT：首选成象快尤其是老年，有高血压史，出血部位在基底节区、小脑、脑干2、MRI（核磁扫描）和MRA（核磁造影）：诊断颅内结构异常，对于血压正常，脑叶出血，被怀疑为海绵窦血管瘤需要手术时，作为首选，成象慢，不适合危重病情。3、脑血管造影：原因不明ICH，年轻，血压正常，症状稳定，需要手术治疗，应选择造影；老年，未发现颅内结构异常，又是深部血肿，不能选择造影。辅检诊断总结：凡是头痛，呕吐，意识障碍加重，并伴有血压升高者应注意可能发生ICH，立即首选CT检查八、诊断和鉴别诊断：诊断要点：①50岁以上的高血压病人②急性起病伴有神经系统局灶体征③病情进展迅速④眼底检查发现视乳头水肿，视网膜出血⑤CT检查。鉴别诊断：与脑梗塞，SAH，高血压脑病鉴别九、并发症：（常见）1、脑疝2、肺部感染，褥疮感染3、消化道出血九、治疗方法：强调综合治疗（一）基础治疗与护理（1）密切观察，作好记录所有纳入患者均住院治疗，每日密切观察T、P、R、BP、瞳孔、意识及病情变化和用药情况、用药后反应，记好出入量，尿量。注意保持病人呼吸道通畅，及时吸痰，并清除口腔分泌物和呕吐物，必要时气管切开，吸痰时严格无菌操作。（2）姿势病人不宜多搬动，昏迷者卧床，头部抬高30°头偏向出血侧；嗜睡者取高枕卧位；意识清醒者可采取半卧位，但如果出现明显的血压下降，则采取卧位。（3）保持安静（4）排尿对尿失禁的患者，男性使用体外导尿管，女性使用尿布。对尿液流出梗阻者间断导尿（5）输液及热卡液体量控制在1500-2000ml/d，夏天增加500ml，24小时后试进流质，对意识障碍者，置胃管以给水及营养，每日每公斤体重热能为35-40Kcal、蛋白质1.5-2.5克。（6）血糖水平发病后一周内尽量避免用10%和50%G.S，过高血糖显示对病人愈后不利；低血糖，即使在无梗塞情况下，也损害正常脑组织。初发病时在24小时内有一过性高血糖在150mg/d1以下者，暂不处理。（7）预防感染早晚各漱口，清洗口腔一次；2小时翻身，尾骶部或在骨突出部位垫泡沫或气圈，并用50%酒精按摩骨突出部位。保持床铺干燥、平整，随湿随换。每日清洁皮肤，防止尿、便污染。鼓励咳嗽，在病情许可下翻身拍背以利痰液引流，深呼吸（每日数次），适当饮水。每日清洗会阴一次，置体外简易尿管或保留尿管者，定期更换引流管。置保留尿管者，每日行膀胱冲洗。（二）治疗方法：控制高血压：以血压维持在20.0-21.3/12.0-13.3kpa(150-160/90-100mmhg)为宜。处理低血压：在补足血容量的情况下，低血压仍然存在（SBP＜90mmhg）应使用升压药：多巴胺2—20ug/kg/min或莱福林2—10ug/kg/min处理高热（T≥39℃）对有颅内高压存在的病人使用冰袋处理高热至体温降至≤37℃。烦躁者给予冬眠灵25mg（重庆西南药业有限公司生产），肌肉注射，每6小时一次至病人安静。关于气道管理：如果病人意识障碍加重，脑干功能受损，就需要侵入性的气道管理。使用呼吸机指征如下：（1）根据病人的呼衰而不是根据意识状况；（2）通气不足，存在低氧血症；（动脉血氧分压＜60mmhg）（3）存在或没有动脉供氧障碍，但有呼衰的危险。处理颅内高压和脑水肿甘露醇的用法、用量：首剂20%甘露醇以1g/kg的用量静脉快速点滴，之后用0.25-0.5g/kg的剂量，每4-12小时可重复一次，应用时间不超过1周。应用甘露醇的指针：（1）意识迟钝、嗜睡、甚至昏迷。（2）头痛、恶心、呕吐。（3）瞳孔不等，出现脑疝表现。纠正水盐电解质紊乱：用20%甘露醇过程中，所有病人无一例外会出现水盐失衡及电解质丢失，当食欲减少至仅平时食量的1/3时，每日尿量≥960ml，常规补钾3—6g。当每日尿量达2840ml时，钠排出量为77mmol/L，钾排出量达到原来的1.5倍。此时钠的补充达每5.2~10.4g。钾的补充为原有补充量的1.5倍，以口服补钾为主脑细胞活化剂的应用：从病情稳定之日起，使用能量合剂（5%G.S500ml、肌苷0.4g、辅酶A100u、三磷酸腺苷40mg、细胞色素c30mg）缓慢静脉滴注，每日一次，用至血肿吸收为主。脑活素、脑组织液、胞二磷胆硷。（三）常见合并症的治疗●脑疝形成：加强脱水，先按20%甘露醇1g/kg体重静脉推注，脑疝未能缓解，再用1次，仍不能控制病情，说明脱水药应用无效，采取其它抢救措施。●感染：尽量做痰培养、血培养及药敏试验，明确感染病灶和致病菌后，积极选择恰当的抗生素治疗。●应激性溃疡：使用H2受体拮抗剂（雷尼替丁或法莫替丁）或质子泵抑制剂（洛赛克）来处理应激性溃疡。●乳酸酸中毒和代谢性碱中毒：任何可升高血糖的措施如10%G.S的输入都予避免，当脑细胞中乳酸水平高于25mmol/L时，就可产生不可逆性损害。代谢性碱中毒主要由低K+低Na+低C1-导致，故防止电解质紊乱是主要措施。●预防和处理癫痫：必须及时处理，有10%病人因癫痫而导致昏迷，一旦癫痫发作，就使用苯妥因钠，连续使用30天，且药浓度保持在14—23ug/ml，30天后未继续发作，逐渐减量至停药（四）外科手术治疗：手术时机主张在发病7小时内基底节区出血＞30ml或＞20ml丘脑出血＞14ml脑叶出血＞50ml或＞20ml小脑出血＞10ml有脑室阻塞或脑积水有脑干压迫者（五）中医药治疗1、中医中风的定义中风病是在人体气血内虚的基础上，多因劳倦内伤，忧思恼怒，嗜食厚味及烟酒等诱发，以脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜，不语或言语蹇涩，偏身麻木为主症，并且有起病急、变化快的特点2.诊断要点2.1病名诊断①主症神志恍惚、迷蒙、甚至昏迷或昏愦、半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语、偏身麻木。②多急性起病③病发多有诱因④年龄在40岁以上具有两个以上主症，结合年龄、诱因、先兆症状即可确定诊断2.2病类诊断①中络偏身麻木或一侧肢体力弱，口舌歪斜、言语不利②中经半身不遂、口眼歪斜、言语蹇涩③中腑半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇或不语，神志恍惚或迷蒙④中脏神昏或昏愦3.辨证要点3.1辩病期：发病后1月内为急性期，1月至半年为恢复期，半年以上后遗症期3.2辨轻重：辨中络、中经、中腑、中脏，其特点见病类诊断中络、中经病情属轻度，中腑病情属中度，中脏病情严重3.3辩闭脱闭证——神昏或恍惚、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、大小便闭、肢体拘紧属闭证a阳闭——面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁、舌苔黄腻、舌质红绛、脉弦滑数，属阳闭b阴闭——面色晦暗、静卧不烦、四肢不温、痰涎雍盛、舌苔白腻、舌质淡暗、脉缓，属阴闭脱证—昏愦、目合如张、鼻鼾息微、手撒遗尿、脉象虚弱无力或脉微欲绝，属脱证4.治疗方法4.1急救处理：用于病情重者，尤其是闭脱证4.1.1针灸急救①阳闭证：针刺取穴宜人中、中冲、劳宫、合谷、行间、足临泣醒神开窍、清热熄风、口噤不开加颊车、下关，身热加曲池。操作法：人中穴向上方斜刺，进针较深，反复提插；中冲放血，其它穴位亦均用泻法。②阴闭证：针刺取