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急性腹痛的诊断急性腹痛是临床最常见的急症之一，其病因复杂，病情多变，涉及学科广，临床各科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成不良的后果。因此，对于急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。一、病因与发病机制（一）病因引起腹痛的病因很多，腹腔内脏器疾病腹腔外脏器疾病每类又可分为器质性病变及功能性失调。器质性病变包括：脏器的急性炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、扭转、出血、坏死等；功能性失调包括：痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调等。大体可分为（1）急性炎症：急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、急性泌尿系感染，急性细菌性或阿米巴痢疾等。（2）急性空腔脏器穿孔：消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、伤寒肠穿孔、憩室炎穿孔等。（3）急性实质性脏器破裂：腹腔内各脏器破裂出血（如肝破裂、脾破裂）、异位妊娠破裂等。腹腔内脏器疾病：（4）急性梗阻或扭转：梗阻性病变：粘连性急性肠梗阻、绞窄性疝等。扭转性病变：急性胃扭转、大网膜扭转、肠扭转、胆囊扭转、卵巢囊肿蒂扭转等。（5）急性血管病变：急性肠系膜静脉血栓形成、肝门静脉或肝静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞、脾梗死、肾梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤。（6）其它：急性胃扩张、胃肠痉挛、肠易激综合征、痛经、胃神经官能症等。腹腔外脏器疾病：（1）胸部疾病：①心脏：不典型心绞痛、急性心肌梗死、心包炎等。②肺、胸膜疾病：下肺肺炎、肺脓肿、肺癌、胸膜炎、气胸等。（2）全身性疾病：①感染性：腹型流感、疟疾、急性血行播散型结核、败血症、脓毒血症等。②非感染性：腹型紫癜、癫痫、糖尿病、尿毒症、荨麻疹、系统性红斑狼疮、铅、砷、汞、酒精中毒、神经官能症等。（二）发病机制腹痛按发生机制大多分为三型：内脏性腹痛、躯体性腹痛、放射性腹痛。1、内脏性腹痛：由于消化道管壁平滑肌突然痉挛或强力收缩，管壁或脏器突然扩张，急性梗阻、缺血等刺激内脏传入神经末梢产生冲动所致，常为脏器本身的疼痛。内脏性腹痛的特点：感觉深而含混，定位性差，一般在腹部中线区域。实质性脏器包膜受急性牵张时出现钝痛，而空腔脏器膨胀、平滑肌痉挛时可呈现剧烈绞痛，均不伴有皮肤痛觉过敏或腹肌紧张。如消化性溃疡。2、躯体性腹痛：主要指由脊髓神经所支配的腹部皮肤、腹肌、前后壁层腹膜、部分肠系膜根部和膈肌末梢感受器所传导的痛觉，当腹部病变累及上述部位时，可在相应脊髓神经所分布的皮区产生痛觉，即为躯体性腹痛。躯体性腹痛的特点：性质敏锐而局限，与病变所在部位相符合，定位明确。如化脓性胆囊炎时伴右上腹胆囊区局限性压痛与肌紧张。3、放射性腹痛：由于某种病理情况致身体某一局部发生疼痛，且痛处常非病变所在，此因放射痛部位与病变脏器的感觉来自同一节段神经纤维。放射性腹痛的特点：痛觉较尖锐，定位明确，相应体表皮肤有痛觉过敏和有关脊髓节段的腹肌紧张。如胆石症、胆囊炎时除有右上腹痛外可同时出现右上臂、肩胛部放射性疼痛。（一）根据病史及体格检查：1、年龄、性别、既往史：（1）年龄、性别：不同年龄及性别常有不同的多发病，如婴幼儿多见先天性消化道畸形；幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠等；青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔等；老年人多见胃肠道肿瘤及并发症。二、急性腹痛的诊断思路急性胆道疾病、胰腺炎女性多于男性，溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻则男多于女。女性尤其要考虑引起腹痛的妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎，异位妊娠或破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂、穿孔等。（2）既往史：应重点询问已往有否引起急性腹痛的病史，有无类似发作史；手术史、月经生育史、外伤史、有害物接触史等。如既往有多次腹部手术史，易发生急性肠梗阻。2、注意内、外科疾病所致急性腹痛的不同特点：（1）内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。③发病期内血象正常或稍高，无中毒血象。④急诊腹透无阳性发现。①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺激征及肝浊音界缩小或消失。（2）外科或妇产科疾病所致疾病急性腹痛的特点④可有内出血综合征。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。⑥发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。3、依急性腹痛部位诊断依据解剖部位来推断可能的病因，最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）。（1）剑突下及（或）右上腹痛：多为肝胆系统、胃或十二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧胸膜或右膈下、右肾病变。（2）剑突下及（或）左上腹痛：胃、胰腺、脾、结肠脾曲、左下肺、左侧胸膜、左膈下、心脏或心包病变及左肾病变。（3）腰腹部、脐旁痛：肾、输尿管病变。（4）脐周痛：小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等。（5）右下腹痛：回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变。（6）左下腹痛：左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管病变。（7）脐下腹痛：膀胱、子宫或盆腔病变。（8）弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、梗阻或缺血性病变、腹型紫癜、癫痫、疟疾、流感及风湿热、糖尿病、尿毒症或神经官能症等。4、根据病史、体征及伴随症状综合分析：[1]起病方式：突然发作剧痛，多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死、心绞痛等。持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻；初期呈进行性加重多为急性炎症；暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、过刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等。[2]绞痛及放射痛：①胆绞痛：右上腹痛向右肩胛及右背部放射。②胰腺绞痛：上腹或中上腹部向左侧腰背部放射。③小肠绞痛：脐周剧痛。④肾绞痛：肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射。⑤子宫或直肠病变绞痛：腰骶部或下腹部剧痛或坠痛。[3]伴随症状：伴随症状往往是诊断腹痛病因的关键因素。（1）伴发热：①先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病（常为急性炎症）。②先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病，且常需手术治疗（如急性消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠破裂、内脏破裂出血等）。③急性腹痛伴寒战、高热，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎，腹腔或腹内脏器的化脓性病变（膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎），下肺炎症或脓仲等。（2）伴呕吐：急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠梗阻，胆道或泌尿道结石嵌顿，胃型感冒，肠套叠、痛经、神经官能症等。（3）与排便的关系：①腹痛伴腹泻：急性肠炎、痢疾、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。②腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病（栓塞或血栓形成）等。③腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气：为习惯或非习惯性便秘、肠梗阻等。（4）伴腹胀：急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留等。（5）伴黄疸：①右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病（炎症、结石、肿瘤等）。②中上腹或左上腹痛伴黄疸多为胰腺（炎症、结石、肿瘤）或脾脏病变（脾梗死）。③右上腹痛伴寒战、高热、黄疸，应考虑急性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化脓性胆囊、胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓仲。（6）与排尿关系：腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多为急性泌尿系感染、结石嵌顿；部分阑尾炎、盆腔脓肿也可引起膀胱刺激征，应注意鉴别。（7）与体位的关系：①辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。②活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。③前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。（8）伴腹水：①伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。②脓性腹水：化脓性腹膜炎。③胰性腹水：乳糜状，浆液或浆液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量，蛋白量增高，对利尿剂及放腹水疗效差，见于急性出血坏死型胰腺炎或胰腺假囊肿破裂。④胆汁性腹水：化脓性胆囊炎或胆管炎破裂致胆汁性腹膜炎。（9）伴休克：应考虑下列疾病：①急性内出血：腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂。②急性穿孔致弥漫性腹膜炎。③腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转。④腹腔内急性血管性病变（肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成）。⑤急性心肌梗死或休克型肺炎。（10）伴包块：应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转。（11）与外伤的关系：急性腹痛发生前有外伤史者应考虑腹腔脏器破裂、内出血等。（二）辅助检查：1、血液检查：（1）血红蛋白及红细细胞胞计数：提示有无内出血致贫血，以及有无进行性出血的可能性。（2）白细胞计数及分类：可提示是否感染及感染程度，革兰氏阳性菌或阴性菌感染患者机体反应状况等，为临床诊断与治疗提供依据。2、大便检查外观：颜色、性状对某些疾病的诊断有一定的参考意义。镜检：有无红、白细胞，虫卵、真菌、阿米巴滋养体等及潜血试验。3、尿液检查：尿PH、蛋白、糖、酮体、胆红素、红细胞、白细胞、管型、细菌等。4、生化检查：根据病情可作：血、尿淀粉酶测定，血钾、钠、氯、钙等的测定，肝、肾功能测定等。5、心电图检查：老年人上腹痛时，要考虑有无心肌梗死的可能性。6、X线检查：（1）胸部X线检查：对肺炎、肺脓仲、肺癌、胸膜炎、气胸等的诊断。（2）腹部X线检查：消化道急性穿孔致膈下游离气体，肠梗阻的梯形液气平面，急性胃扩张，高度鼓肠等。7、超声波检查：对肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、子宫及附件、盆腔、腹腔等探查均有较强分辩及诊断能力。8、内镜检查：急诊内镜检查，对急性腹痛的诊断具有极其重要的意义。（但怀疑腹腔脏器穿孔时，忌做内镜检查）9、腹部CT检查：主要检查肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、腹腔及盆腔等部位，可诊断其形态、大小、密度、占位病变、结石及腹腔、盆腔有无积液、肿大淋巴结等。10、诊断性腹腔穿刺术：当怀疑有内脏穿孔、破裂及有腹腔积液时，可行此检查，可判断有无内出血及积液的性质。11、阴道后穹窿穿刺术：主要用于判断异位妊娠破裂出血、盆腔脓肿或盆腔积液等。三、急性腹痛的处理原则（一）密切监测生命征、以挽救生命为第一：急性腹痛患者往往病情变化快，临床上应密切监测生命体征，并且常因急性内出血、休克、严重感染、急性弥漫性腹膜炎等而危及生命，一旦出现上述情况应立即采取相应的有效措施进行抢救。如维持好呼吸与循环功能，以免发生意外。（二）尽快明确诊断，以便采取去除病因的积极治疗，以免延误病情。（三）一时难以明确诊断的疾病，要严密观察病情，注意病情变化。可酌情使用一般的解痉止痛剂（如山莨菪碱、维生素K3、或硝苯地平等），忌用强镇静、镇痛剂（如吗啡、哌替啶、布桂嗪等），以免掩盖病情，造成恶果。一旦明确诊断，则按相应疾病进行治疗。（四）注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调。（五）必要的支持疗法及对症处理。（六）诊断不能明确时，必要时剖腹探查。