急腹症的诊断与治疗

急腹症的诊断与治疗ACUTEABDOMAN概述急腹症是一组以急性腹痛为主要表现，绝大多数需要紧急外科手术处理的急性炎症、出血、梗阻、穿孔及血运障碍性疾病的总称。概述Thelocationofthepainisveryhelpfulinestablishingthediagnosis•especiallytruewithsomaticpainthatresultsfromirritationoftheparietalperitoneum病因与分类•急性炎症•急性出血•空腔器官的梗阻•急性穿孔•血运障碍•肿瘤•结石临床特点•急性腹痛为首发症状并贯穿于疾病的始终•先腹痛后发热，腹痛后4-6hr•腹痛伴恶心呕吐并伴有无排气、排便等梗阻症状•腹痛部位固定，压痛明显或伴有胃肠型及蠕动波•腹膜刺激征•腹部包块•腹痛伴有肠鸣音亢进，气过水声、肠鸣音减弱消失•腹痛伴有进行性贫血和休克临床特点•诊断性穿刺抽出胃肠道内容物、胆汁、血液或气体等•X线表现有膈下游离气体、气液平，脏器移位或穿入胸腔，腹腔内异物•B超提示有肠梗阻、肠套叠、急性炎症、脓肿、血肿、实质器官破裂诊断－病史•腹痛病史：发生部位右上腹：右、中、左上腹，中腹部，右、中、下腹性质：阵发性、持续性、持续性阵发性加剧程度：穿孔、平滑肌痉挛、炎性放射痛：肩部，腰背部伴随症状：恶心呕吐（先后），呕吐物，呕吐及其伴随症状的关系诊断－病史伴随症状•恶心呕吐–外科腹痛先，如急性胰腺炎、肠梗阻–内科呕吐先，急性胃肠炎、食物中毒•呕吐物–大量隔夜宿食、大量溢出性、胆汁和蛔虫、鲜血•呕吐及其伴随症状的关系–呕吐伴发热多为内科，如急性胃肠炎–呕吐伴黄疸，胆道疾病–呕吐伴停止排气排便，肠梗阻–呕吐伴休克，绞窄性肠梗阻、坏死性肠炎–呕吐伴黑便，上消化道出血性疾病诊断－病史诊断－病史腹痛部位与外科急腹症的关系右上腹急性胆囊炎、胆石症十二指肠溃疡及穿孔肝脓肿、肝破裂膈下脓肿诊断－病史腹痛部位与外科急腹症的关系中上腹胃十二指肠溃疡胃穿孔胆石症、胆道蛔虫症急性胰腺炎左上腹急性胰腺炎胃溃疡左膈下脓肿脾周围炎诊断－病史腹痛部位与外科急腹症的关系中腹部急性肠梗阻早期阑尾炎急性腹膜炎美克尔憩室肠系膜淋巴结炎诊断－病史腹痛部位与外科急腹症的关系右下腹急性阑尾炎美克尔憩室急性肠系膜淋巴结炎结肠炎肠肿瘤坏死性小肠炎右腹股沟斜疝输尿管结石诊断－病史腹痛部位与外科急腹症的关系下腹部腹膜炎盆腔炎左下腹乙状结肠扭转直指肠癌穿孔•输尿管结石诊断•一般情况表情、体位、皮肤粘膜的色泽及生命体征的变化•腹部检查望、触、叩、听•实验室检查血常规大便常规和隐血血尿淀粉酶测定肝功能检查妊娠试验诊断•特殊检查X线检查：胸腹透视，腹部平片，BE*腹部B超CT检查诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗剖腹探查诊断Abdominalpunctureandperitoneallavage外科急腹症的鉴别诊断•外科腹痛的特点腹痛先于发热，病变部位开始(阑尾炎除外)，位置固定，剧烈腹痛为主要表现。发生时间明确，部位固定，伴有局部的压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜炎得表现。外科急腹症的鉴别诊断•应同一些内科疾病鉴别心绞痛、肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、腹型感冒、急性肝炎、急性肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫、急性血朴啉病、过敏性紫癫。外科急腹症的鉴别诊断•应同一些妇科疾病鉴别盆腔炎(PID)、附件炎、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢滤泡、黄体破裂外科急腹症的鉴别诊断•应同一些儿科疾病鉴别急性胃肠炎、肺炎、胸膜炎、腹型感冒、急性肝炎、急性肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫、腹型过敏性紫癫、流行性腮腺炎外科急腹症的治疗原则非手术治疗适应证•就诊时腹膜炎已局限且病人全身情况良好；•就诊时不明确且又无紧急手术指证；•出血性疾病经输血治疗，血压回升，病情稳定无再出血表现；•诊断明确，非手术治疗疗效明显；•病情危重，全身情况极差或合并重要器官功能不全，不能耐受手术者。外科急腹症的治疗原则非手术治疗的一般方法•禁止饮食•通畅有效的胃肠减压•密切观察生命体征的变化•应用必要的抗生素，预防和治疗感染•反复观察腹部体征的变化•及时有效的输血、输液扩充有效血容量，防止休克•止痛药物的应用外科急腹症的治疗原则手术治疗适应证•急性剧烈的腹痛，非手术治疗无效或加重•腹内活动性出血性疾病•有明显腹膜炎刺激症状•空腹脏器穿孔，腹膜炎较广泛•腹腔化脓性感染，需要及时减压引流•腹部闭合性损伤，确有内脏损伤或可疑者外科急腹症的治疗原则手术治疗原则•简单•有效急性阑尾炎•病因感染、梗阻•病理分型急性单纯性、化脓性、坏疽及穿孔性、阑尾周围脓肿•临床表现：典型症状转移性右下腹痛症状：腹痛、胃肠道症状、全身症状体征：压痛、反跳痛、右下腹肿块•诊断•手术化脓性、坏疽性以及保守治疗无效的阑尾周围脓肿治疗方案•单纯性阑尾炎：手术治疗•化脓性及坏疽性阑尾炎：除阑尾切除外，还需冲洗腹腔•阑尾周围脓肿：原则上是先行脓肿引流，3月后再行阑尾切除。我们则是尽量行阑尾切除+脓肿引流。急性阑尾炎•妊娠阑尾炎–妊娠六个月内发病率与一般人群相同–妊娠最后三个月症状不典型–1-3月同一般阑尾炎；4-7月早期手术；8月以上仍可手术•老年阑尾炎–自觉症状较轻、体征不显著–白血球计数升高不明显–宜早期手术•小儿阑尾炎，症状较轻，发展较快，需急症手术•阑尾包块和异位急性阑尾炎的处理泌尿系结石urolithiasis成石机制成石因子＞抑石因子是成石的重要条件。结石的形成大致经过以下几个步骤：晶核形成结晶生长结晶聚集结晶滞留结石形成。hiasis•（二）病因影响尿路结石形成的因素流行病学因素epidemiologicalfactora.年龄好发青壮年b.性别男易患c.职业，社会经济地位d营养e气候，地区f.代谢，遗传，种族等尿液因素urinaryfactorsa.尿中形成结石的物质排出过多b.尿pH值c.尿量减少d.尿中抑制晶体形成的物质减少。解剖异常anatomyabnormality尿路感染urinarytractinfection三）分类classification按成分分类分5大类：胱氨酸，尿酸，磷酸铵镁，纯磷酸钙，草酸钙或混合性结石。上尿路大多为草酸钙结石，膀胱结石多为磷酸铵镁结石。尿结石常以多种混合而成。阳性和阴性结石根据形成机制不同分类代谢性感染性上尿路结石upperurinarytractstone（一）临床表现clinicalmanifestation与活动有关的血尿和疼痛症状与结石部位，大小，活动，有无并发症有关钝痛，肾绞痛，放射痛膀胱刺激症镜下血尿，肉眼血尿合并感染，脓肾无尿（二）诊断diagnosis病史尿常规：潜血影像学检查：首选B超检查大部分结石X线可显影，尿酸结石不显影BUS、KUB(输尿管分段)、IVP、逆插、CT、MRI。输尿管镜检（三）鉴别诊断differentialdiagnosis泌尿系肿瘤泌尿系结核胆囊结石阑尾炎妇科：卵巢肿瘤蒂扭转、宫外孕等（四）治疗treatment上尿路结石的手术治疗原则尽量保留肾功能，取尽结石，防治并发症。（四）保守治疗treatment保守治疗结石﹤0.6cm，光滑，无感染，肾功能好，输尿管通畅。大量饮水，输液；控制感染；肾绞痛止痛；调节pH值；活动；中医中药。对症支持治疗：止痛、解痉等治疗。（四）治疗treatment体外冲击波碎石体外冲击波碎石适应症：上尿路结石＜2.0cm，输尿管结石停留时间＜3周；禁忌症：结石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心肝肾疾患，特别有心脏起搏器，急性尿路感染。2次碎石要间隔1周。发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。（四）手术治疗微创经皮肾镜取石及激光碎石术适应症：体积较大的结石（﹥2cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，其他治疗方法失败，肥胖等。禁忌症：出血性疾病。并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB。四）治疗treatment输尿管镜取石lithotripsyunderuretersocope适应症：输尿管全程结石均可。但以中，下段最为理想禁忌症：结石以上有梗阻狭窄，结石停留时间过长，患有血液病并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热（四）治疗treatment腹腔镜取石laparoscopiclithotomy主要治疗输尿管上段结石四）治疗treatment开放手术肾盂、输尿管切开取石扩大肾窦内肾盂切开取石肾盂肾实质切开取石肾实质切开取石盏颈切开取石肾切除术（四）治疗treatment开放手术并发症：术中大出血，肾盂撕裂，术后继发大出血，术后肾盂狭窄，输尿管狭窄，漏尿，残余结石。输尿管结石易移动。术后处理：绝对卧床休息，输液，抗炎，注意引流尿液颜色，复查KUB，残余结石行ESWL术。下尿路结石lowerurinarytractstone（一）膀胱结石bladderstone男性多见，女性罕见分类：原发性少见；继发性多见临床表现：排尿突然中断，疼痛并放射痛，排尿困难，尿路刺激症，改变体位后可继续排尿诊断：典型症状，X线，B-US，膀胱镜检治疗：腔内镜、开放手术二）尿道结石urethralstone绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，异物，憩室可形成尿道结石。临床表现：排尿困难，疼痛，急性尿潴留。诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石肛查，X线，尿道镜。治疗预防precaution水化疗法watertherapy：大量饮水是防治任何成分肾结石简单有效的方法。尿量﹥2000ml/日，每日饮水2500-4000ml。可降低结石复发率大约60%。食物疗法foodtherapy大多数结石系含钙结石，调整食物结构有助减少其成石的危险。预防precaution食物疗法foodtherapy在临床上应当强调的不是限制钙的摄入，而是限制食用富含草酸的食物，如菠菜，甜菜，欧芹，土豆，巧克力，菜叶，大黄，麦麸，草莓，绿豌豆，各种坚果。患者还应限制钠盐和动物性蛋白的摄入。尿酸结石患者宜采取低嘌呤饮食，尤忌动物内脏，鱼虾类；限食各种肉类蛋白食物。柑橘类水果富含枸橼酸氢钾钠，可提高pH值，对尿酸类结石有明显作用。胱氨酸结石应避免过食富含蛋氨酸的食物如蛋类，奶类，肉类，花生，小麦等，但不必对其严格限制。预防precaution药物疗法drugtherapy含钙结石的治疗含钙结石包括草酸钙结石和磷酸钙结石，目前尚无对其有效的溶石药物。疗效较肯定的只有枸橼酸氢钾钠，噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇非钙性结石的治疗：包括尿酸，磷酸铵镁和胱氨酸结石。三、胃肠道穿孔•胃肠道穿孔是常见的急腹症，影像学检查对其诊断具有重要作用。•胃十二指肠溃疡为穿孔最常见的原因。[临床与病理]•胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，穿孔直径一般大小为0.5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，造成气腹和急性腹膜炎。•临床表现是起病骤然，持续性上腹剧痛，不久可延及全腹，扪及腹肌紧张，全腹压痛等腹膜刺激症状。[影像学表现]•X线：X线腹部平片检查发现膈下游离气体是诊断本症的重要征象，但属非直接征象。因此发现气腹后首先应排除非胃肠道穿孔所致之气腹。气腹常能诊断胃肠穿孔，但不能定位。此外，还应注意穿孔后无气腹的病例，故X线检查未见气腹也不能排除胃肠穿孔。•腹腔内积液及气液征象：胃肠穿孔后，胃肠内容物进入腹腔引起的化学性和细菌性腹膜炎征象。还可使相邻胁腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积、肠麻痹等征象。[诊断与鉴别诊断]•胃肠道穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。穿孔穿入腹腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常以及麻痹性肠胀气等影像征象。•由于胃肠穿孔后的影像学征象与发病的时间相关，因此，短时间重复检查对于胃肠道穿孔的诊断是很重要的。•总之，胃肠道穿孔应以X线透视、腹部平片检查为主，结合临床症状、体征和发病经