搜索
外科无菌技术与基本手术操作一、外科无菌技术操作此项操作前，应检查手指甲是否剪好，着装是否符合要求，否则不可进入此项操作。着装要求：换清洁洗手衣、裤、鞋，戴好口罩帽子。内衣不外露，上衣袖口遮盖上臂上l／3，头发不外露。(一)刷手1．刷手的顺序及范围顺序(碘伏洗手法)(1)用肥皂、清水按普通方法清洗手、臂一遍。(2)用无菌毛刷蘸医用肥皂水按顺序刷手：指尖-甲沟-指缝-手掌-手背-前臂-肘部-上臂范围：刷洗至肘关节上(手、前臂、上臂三段交替)10cm。2．刷手的重点部位指尖甲缘、甲沟、指缝、手掌3．冲洗时顺序及手臂的保护顺序：手-前臂-肘-上臂保护：(1)刷完手后即保持手指朝上，肘朝下冲洗。(2)冲上臂时前臂弯向内侧，勿使水倒流到前臂与手。(3)如此洗刷两遍，后一次高度不超过前次。4．用毛巾擦手臂的无菌操作用一块无菌毛巾，先擦双手，擦手臂时将毛巾对折绕臂旋转上擦，一侧一面。5．刷手后是否接触了有菌物品，接触后的处理如有接触；重新刷手。6．刷手时间刷2遍，约5分钟。手臂擦干后，用0.5％碘伏纱布涂擦手和前臂、上臂2遍，要领同上。(二)穿衣1．提衣动作离开周围人员、物品，取过无菌手术衣，找到衣领，提起衣领两角轻轻抖开。两臂向前，提着手术衣稍向上抛，迅速将两臂插入袖筒，由巡回护士从肩上抓衣领向后牵拉，协助穿好。2．递送腰带两臂交叉将胸前腰带向后递，仍由巡回护士在身后接过系好。如穿背后有保护层的手术衣，在戴上干手套后解开右胸前的衣带，由巡回护士用消毒卵圆钳夹住衣带长头，从左面绕过身后一圈，再递给手术者，用双手在右胸前系好。3．手是否接触有菌区4．穿衣时手举高度平伸插入袖筒，上举不过肩。(三)戴手套1．提取手套以一手的手指捏住手套口翻折部取出。2．戴手套时的无菌观念先将手插入右手手套，再用戴好手套的右手指插入左手手套翻折的内部帮助左手插人手套，原则是手套外面不可触及手的皮肤。3．手套腕部外翻部位交替整理袖口，将手套翻转部翻回盖住袖口。4．手套口套扎手术衣袖口套扎后不使手腕外露(四)消毒及铺巾1．消毒钳持拿始终保持下端向下。2．消毒顺序和范围顺序：以手术区皮肤为中心，由内向外，由上向下，脐部最后。肛门、会阴，或感染手术相反。范围：至少包括手术切口周围15cm3．脱碘用2.5％碘酊消毒者需用70％酒精将碘酊擦净2次，每次间隔1-2分钟。4．铺巾顺序未穿手术衣：下方→对侧→上方→己侧已穿手术衣：己侧→下方→对侧→上方5．手术巾铺后有无移动一旦铺好不能随便移动，如需调整只能由内向外移动。6．消毒及铺巾过程中的无菌观念二、外科基本手术操作(一)切开1．切开操作(皮肤应绷紧，刀应垂直于组织，按层切开)2．执刀姿势切开皮肤一般用执弓式。3．切开的深浅、大小力求一次切开皮肤与皮下组织。(二)止血(钳夹止血)1．持钳方法2．目标准确与否3．钳夹组织尽量少夹出血管以外组织。4．止血打结时，松钳时间掌握术者打完第1个单结将线拉紧后。(三)打结(单手打方结)1．打结时绕线2．打结时拉线方向不要打成假结和滑结3．打二个结时，第一结是否松开，结扎是否牢靠(四)剪线1．持剪方式2．剪线方法剪刀沿线下滑至线结，稍旋前端后剪断。3．留线长度丝线1-2mm，肠线5mm(五)缝合1．器材（针、镊、线）选择2．持针器械3．进出针4．缝合方法5．结扎三、提问1．何谓无菌观念？答：所谓无菌观念，就是能分清什么是无菌，什么是有菌，时时注意勿使无菌物品及无菌区被污染，养成习惯，自觉遵守无菌技术操作规程。2．无菌术的内容包括哪些？答：（1）灭菌：杀灭一切活的微生物。（2）消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。（3）操作规则及管理制度。3．穿好无菌衣，戴好无菌手套后哪个范围是无菌地带？答：上肢、腰部以上的前胸、侧胸4．选择皮肤切口的原则是什么？答：（1）尽量按皮纹走向设计切口。（2）四肢切口忌垂直通过肘窝、腋窝、腘窝等关节活动部，指侧切开不超过指横纹。（3）易达病所：通过最简便的组织分离途径即可显露病变部位。外科基本技能操作规范——换药一、准备1．洗手穿工作服、戴帽子、口罩、修剪指甲后，用肥皂、清水按六步洗手法洗手。2．伤口情况了解是无菌缝合伤口，还是感染伤口，是一般感染还是特异感染，伤口的部位、大小、深浅，需要什么引流物、药物、器械。3．敷料及器械准备(换药包)换药包内容：换药碗、有齿镊、无齿镊、纱布另外准备物品：剪刀、盐水棉球、0.5％碘伏、棉球、引流条等。4．持物钳的使用持物钳始终保持下端向下，待消毒液滴尽后再取物。5．换药器械及敷料放置先后有别：先用后取、后用先取：先干后湿、干湿分开：无菌、有菌分开。6．换药器具在病床前的放置安置好病人体位，换药车上放置换药包。7．伤口的显露更换敷料应事先作好充分准备，动作迅速敏捷，以免伤口暴露时间太长，增加污染机会。8．外层伤口敷料(无菌、污染、感染伤口)移除撕胶布原则：由外向里，粘着毛发者可用剪刀剪，用松节油或乙醚浸润后揭。创口敷料清洁者可用手移除，污染、感染者应另用镊子移除。二、消毒1．换药器械的正确使用换药所需物品均用无菌持物钳放于无菌碗内，从碗内已取出的物品不能再放回。2．两把换药镊的功能左手执有齿镊，用以从无菌换药碗取物品递给右手镊子，右手执无齿镊接触伤口。左手镊子不能碰及右手镊子，更不能接触创面及一切污物，右手镊子不能直接到换药碗内取物品。3．消毒液的选择消毒一般用0.5％碘伏。4．消毒顺序及范围(部位、无菌伤口、污染伤口、化脓伤口有何不同)无菌伤口先用碘伏棉球沿创缘环形消毒，消毒范围约距创缘5-8cm区域；感染创面则应从距创缘8-l0cm处环形向里擦洗至创缘。三、更换敷料1．内层敷料的取除取除最里层敷料要轻、慢，揭起时应沿伤口长轴方向。敷料若粘贴于创面，应先用生理盐水或双氧水将纱布浸透，再由已分离处轻轻揭起，疼痛敏感处伤口可先用1％-2％奴佛卡因溶液润湿几分钟后再揭。粘贴在手指创口上的纱布，必要时可将手指浸入温盐水或奴佛卡因溶液，使敷料自动脱落。2．伤口检查、清洗、引流物等的处理伤口检查：周围组织情况，分泌物性质，脓液的稠度、颜色、气味、量的多少。放的什么引流物，引流是否通畅。创面肉芽组织情况。创面清洗：创面多用生理盐水或0.5％碘伏棉球轻揉擦洗，然后用凡士林纱布敷料覆盖或放置适当引流物。严重感染或特异性感染伤口可用3％双氧水擦洗。引流物的处理：引流物取出时间，须根据引流液体量的多少决定。引流物取出后，必要或可能时须作细菌培养。皮片引流一般手术后l-2天拔除，皮管引流视引流情况而定。腹腔内烟卷引流须自手术后24-48h起，于更换敷料时逐日转动一次，以松动周围的粘连，并可拉出一部分(2-3cm)，将其剪短。3．敷料、引流物的适当选择(1)凡士林纱布引流条：多用于清洁创面，以保护新鲜肉芽及上皮细胞生长，化脓严重或渗出较多的伤口不宜应用。(2)纱布引流条：多用湿盐水纱布引流条，易于吸脓。此外，还可用碘纺纱条杀菌，吸收创面渗液；用鱼肝油纱条促进肉芽生长；严重感染可用相应抗生素液纱条：(3)橡皮片引流条：用前先用无菌水冲洗，多放在深细而分泌物较多的伤口及手术后易渗血的伤口。(4)烟卷引流：多用于切口小而深的脓肿或腹腔内。(5)橡皮管引流：刺激性大，非必要时不宜使用，优点是可以便于灌洗。4．外层敷料覆盖、粘贴、固定、包扎外层覆盖以干无菌纱布。胶布条粘贴方向应与皮纹平行，阴茎、四肢等部位应螺旋粘贴，皮肤有油垢时应先擦净涂安息酸酊再贴。特殊部位须加用绷带、三角巾、丁字带，胸腹带或石膏绷带包扎、固定。四、污染、化脓敷料、器械处理方法1．各种敷料的处理更换下来的敷料应集中放于碗内，倒入医疗废物桶，集中于焚化炉内燃烧。特殊感染伤口换下的敷料应全部烧毁。2．各类器械的处理各类器械、碗、盘等冲洗干净后待重新消毒。特殊感染应用的器械应作特殊处理。五、洗手、伤口情况的描述、记录六、提问1．不同致病菌的脓液各有何特点?答：(1)葡萄球菌：稠厚、黄白、无臭，感染易局限。(2)链球菌：稀薄、血水样，厌氧性链球菌感染多有恶臭，并可产气。(3)大肠杆菌：常和其他细菌形成混合感染，脓稠厚、有恶臭。(4)绿脓杆菌：淡绿，有特殊甜腥味，创面难愈合。(5)变形杆菌：脓液有特殊恶臭味。必要时需做细菌学检查及药敏试验。(6)放线菌：脓液中含有硫磺样颗粒。(7)结核杆菌：脓液为黄白或黄绿色，内有干酪样物。(8)气性坏疽杆菌：多为血脓样分泌物，有死鼠味，夹有气泡排出。2．换药时如何辨认肉芽组织并作出妥善处理?答：(1)良好肉芽：创面清洁，肉芽鲜红、颗粒细匀，生长平衡，周围有表皮向内生长。创面无须清洗，覆盖凡士林纱布或生理盐水纱布即可，必要时可植皮。(2)不良肉芽：①水肿肉芽：水肿、色淡，无明显颗粒，高出创面。可用3％-10％氯化钠纱布湿敷，高出皮面的肉芽可用剪刀、刮匙或刀片清除。②溃疡性肉芽：多见于有慢性感染经久不愈的创面，色紫黑，常有坏死组织，创缘呈堤状隆起。处理应积极治疗原发病，纠正全身营养，改善局部血液循环。久治不愈，应行活体组织学检查，明确病变性质。③急性肉芽炎：指肉芽组织发生急性炎症，表面覆盖一层灰白薄膜，局部水肿、疼痛。可全身应用抗生素。④弛缓性肉芽：暗红、颗粒不明显，生长不平衡；创缘堤状隆起，肉芽面常盖一层粘性猪油样分泌物。处理：酌情除去上述分泌物，少刺激，增加层部营养（热敷，敷鱼肝油软膏）必要时植皮。3．病人常认为多换几次药伤口好得快，伤口不上药难愈合，你是如何解释的？答：多换药好得快的认识是错误的，换药的次数应因时制宜，具体对待。一般采用间断更换，不必每日更换。若脓液多，有厌氧菌感染可疑时应随时更换。不上药难愈合的观点也不全面，现代外科创口处理着重于注意无菌术，促进伤口的自然生理愈合，不主张在局部伤口应用消毒剂，药物对伤口的帮助也是很少的，关键是清除异物，引流通畅。只在严重或特殊感染时才考虑局部用药。4．换药的目的、适应证是什么？答：目的：（1）观察伤口情况，便于及时处理。（2）清洗伤口，去除异物、脓液。（3）保护伤口。（4）固定患部，使局部得到充分休息。适应症：（1）缝合伤口需拆线。（2）伤口出血。（3）伤口有脓液需清除。（4）伤口有引流需要松动或去除。（5）伤口敷料被便溺污染。（6）敷料移位、脱落。（7）需要观察，检查局部情况。外科基本技能操作规范——拆线一、准备1．洗手同换药。2．伤口情况了解评定伤口类、级。3．器材及敷料准备备拆线包：无菌碗、有及无齿镊、线剪。敷料：纱布、棉球。4．持物钳使用同换药。6．拆线包在病床前的放置7．伤口显露、敷料取除同换药二、具体操作1．内层敷料取除同换药。2．伤口情况检查有无针眼反应，是否感染、化脓，有无延迟愈合。3．消毒液的选择与使用同换药。4．两把镊子的使用同换药。5．缝线头端的牵引方向沿垂直向内方向抽出。6．剪线方法（单纯缝合、褥式缝合）原则是不可使皮外部分缝线再从伤口内通过。单纯缝合：0.5%碘伏消毒后，左手持镊子轻提线尾，剪刀插入缝线下，轻压线结侧皮肤，露出原来埋在皮下部分，剪断。褥式缝合：剪两次7．抽线方法与伤口垂直，向切口内侧，不可使皮肤外部缝线从伤口内通过。8．皮肤对合不良，局部血肿或积液，缝线反应及感染等情况的处理（如无此类情况，可提相关问题）（1）皮肤对合不良：拆线后可能裂开，可以蝶形胶布拉拢。（2）局部血肿或积液：拆线、扩开、清洗、清除异物（缝线），以蝶形胶布拉拢。（3）缝线反应：仅有针眼发红，涂碘伏即可，较小针眼脓疱可先以无菌干棉球压出脓液后涂碘伏。注意抽线要从患侧抽。（4）伤口感染、化脓：拆线、扩开、清洗、清除线头、凡士林纱布填塞或置引流。9．伤口覆盖、固定包孔同换药。三、拆线后敷料及器械的处理同换药。四、洗手、拆线经过描述、记录五、提问1．评定以下切口类、级（1）单纯性疝修补I/甲（2）甲状腺切除切口有血肿I/乙（3）胃切除切口感染化脓II/丙（4）化脓性阑尾炎穿孔术后一期愈合III/甲（5）甲状腺切除后出血再次手术，切口一期愈合II甲2．无菌外科切口愈合过程分几期？答：（1）隐匿期：3-5天内完成。（2）纤维组织形成期：10-14天完成。（3）瘢痕