急腹症的诊断思路与处理流程

急腹症的诊断思路与处理流程授课人：张彬副主任医师副教授患者:陈XX,男,60岁,入院时间:2014-12-14主诉:突发上腹部剧痛4小时现病史:4小时前饮早茶后出现上腹部刀割样疼痛,疼痛呈持续行,继而弥漫至全腹疼痛,疼痛较剧烈,伴汗出,无恶心呕吐,无发热,无腹泻等,来我院急诊就诊。•既往无重大病史,无药物过敏。•个人史:嗜酒30余年,每日高度白酒约半斤左右,吸烟史多年,30支/天.病历回顾查体腹平坦,腹式呼吸减弱,板状腹,全腹压痛反跳痛明显,以上腹部剑突下及右下腹明显，肝脾未触及,肠鸣音消失,移动性浊音阴性，肠鸣音消失。诊断？处理？急腹症的定义，特点及范畴急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临床急诊情况特点：发病急、进展快、变化多、病情重。范畴：内外妇神经科及诸多全身疾病均可引起。内科急腹症外科急腹症妇科急腹症范畴分类一、腹腔内因素炎症性脏器穿孔性和破裂性脏器梗阻或扭转性出血性二、腹腔外因素病因分类腹内脏器的感觉刺激-------自主神经传入纤维传入中枢神经系统。腹壁及壁层腹膜感觉刺激------躯体神经传入，和体表的感觉是一样的。内脏痛Visceralpain腹壁痛Parietalpain感受器特点敏感：空腔脏器牵拉、扭转、梗阻等张力变化；实质脏器被膜过度延伸、胃肠痉挛、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢等化学刺激、炎性介质；不敏感：切割、针刺、烧灼敏感：牵拉、膨胀，对化学刺激及炎性介质更敏感感受其位置空腔器官壁内、浆膜；实质脏器包膜；胃肠系膜、系膜血管及粘膜壁层腹膜、肠系膜根部、小网膜、膈肌周边传入神经无髓鞘、较细、传输速度慢、阈值高、慢痛，C纤维，为内脏神经有髓鞘、直径粗、传导快、阈值低，为体神经机制疼痛部位与进入的脊髓节段有关，多双侧，同时进入多个节段。单侧脊神经传导、进入节段准确特点定位不准、范围弥散，定位与胚胎来源有关，有恶心、呕吐、出汗、脉缓、血压下降等交感神经兴奋的伴随症状体检：腹部压痛或深压痛疼痛尖锐剧烈、范围清晰，定位准确体检：腹部反跳痛、肌紧张，腹膜炎举例阑尾对应脊髓T11-12，体表对应脐周到中上腹。胆囊炎T9与胃炎T7-9。腹部体神经所支配的皮区为T6-L1，呈节段性分布，剑突T6，脐T10，耻骨联合T12-L1。疼痛性质和感觉分为：阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）分类发作方式腹痛特点可能诊断大血管破裂或内脏穿孔性骤然腹痛-数秒内剧烈难忍，麻醉剂无效动脉瘤破裂；消化道穿孔；宫外孕；心梗内脏缺血、绞窄性、重度炎症快速进展1-2h严重且恒定肠系膜动脉栓塞；肠绞窄；重症胰腺炎；炎症性稳定进展持久稳定钝痛胆囊炎；胆管炎；阑尾炎；憩室炎；肝炎内脏梗阻间歇性发作绞痛与缓解交替肠梗阻；肾绞痛病史体检辅助检查急腹症定性定位定因内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛诊断思路急腹症诊断资料的收集急腹症患者的所有诊断资料，必须在有限的时间内完成。危急病例，在诊断资料收集的同时，尚需进行必要的应急治疗。开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻，绞窄，扭转等腹痛开始的部位和部位的变化。疼痛部位基本反应了病变的部位–先局部后全腹（如穿孔）–转移性腹痛–牵涉痛–腹腔以外的疾病引起的腹痛病历采集部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石腹痛性质的变化：反应病变的类型。阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的表现。持续性痛多为内脏炎症性疼痛，缺血时为持续性疼痛，持续性疼痛伴阵发性加剧，说明缺血与梗阻同时存在及脏器血运障碍出现绞窄。影响腹痛的因素–空腔脏器痉挛性疼痛常喜辗转翻身，或按摩腹部，甚至放置热水袋以减轻疼痛，–而炎性疼痛则上述动作反而加重，–急性阑尾炎时病人常有便意，便后不缓解，急性胃肠炎则便后轻松。消化道症状：–恶心呕吐，食欲不振，腹胀，腹泻，肛门停止排气排便其它伴随症状：–发热、贫血、黄疸、尿频尿急尿痛伴随症状•饮食•活动•驱虫不当腹痛诱因：•女性宫外孕及黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，急性盆腔炎月经史•以往病史及手术史既往史体格检查•神志•表情，体位•生命体征全身情况视：手术疤痕腹型是否对称腹式呼吸是否存在有无胃肠蠕动波腹股沟区有无肿物脐周有无静脉曲张，有无出血点、瘀斑触：•腹膜刺激症（压痛，反跳痛，肌紧张）•压痛最显著部位往往是病变部位。•肌紧张是重要体征，•有无肝脾肿大•有无包块。叩：重点是肝浊音界是否消失，有无移动性浊音，叩痛最明显的部位。•听：•重点是肠鸣音有无，•音调•频率直肠指检肛门是否松驰，有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液实验室检查影像学检查腹腔穿刺腔镜检查辅助检查影像学检查超声波检查：胆道首选。普通X线检查：平片和造影。平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、阑尾炎、泌尿系结石。造影：肠套叠-杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴。避免使用钡剂CT扫描：选择性血管造影：放射性核素检查：伴出血，明确出血部位。•膈下游离气体，•液气平面，•结石影，•钡灌肠腹腔穿刺移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时；部位：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等时×穿刺液性质及诊断性腹穿不凝血-肝脾破裂淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭）无味性浑浊液-阑尾炎穿孔粪臭性浑浊液-肠穿孔胆汁样液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔（四）腔镜检查消化道内镜检查：胃镜、肠镜、ERCP。腹腔镜检查：用于疑难急腹症的诊断与治疗。外科急腹症的鉴别程序是腹腔外疾病么？是内科急腹症么？是妇科急腹症么？是什么疾病造成外科急腹症？是否是腹腔以外疾病？•胸部疾病：如大叶性肺炎，或胸膜炎，急性心肌梗塞或心肌炎，•全身性疾病：较罕见。如尿毒症，糖尿病危象，白血病，贫血危象，多发性结节性动脉炎，铅中毒，老鼠药中毒，脱毛剂中毒（含铊）•神经系统疾病：脊髓结核危象，癔病性腹痛是内科急腹症么？内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。内科腹痛外科腹痛1.先有发热、，而后发生腹痛。1.先有腹痛后出现发热，脉速等全身症状2.腹痛部位模糊2.腹痛部位明确3.压痛部位不明显3.压痛明显，压痛点固定，局限4.无明确的腹膜刺激症4.常有典型的腹膜刺激症5.腹外原因造成的腹痛，有其它部位的阳性体征。5.以腹部体征为主。(一)异位妊娠1.输卵管妊娠2.输卵管间质部妊娠3.宫颈妊娠4.卵巢妊娠5.腹腔妊娠6.阔韧带妊娠7.残角子宫妊娠8.重复异位妊娠9.宫内宫外复合妊娠10.辅助生育技术后异位妊娠11.其他是妇科急腹症？(二)卵巢破裂1.卵巢黄体囊肿破裂2.卵巢巧克力囊肿破裂3.卵巢肿瘤破裂(三)卵巢、卵巢囊肿或肿瘤扭转(四)出血性输卵管炎(五)子宫或子宫肌瘤扭转(六)子宫肌瘤红色变性(七)非产科因素的子宫破裂(八)盆腔脓肿是什么哪种外科急腹症？•30余种•最常见：80%，依次-急性阑尾炎﹥急性肠梗阻﹥急性胆囊炎﹥溃疡病急性穿孔﹥急性胰腺炎﹥急性胆管炎。•罕见：腹主动脉夹层动脉瘤区别对待是否需手术手术时机手术方法诊断处理思维程序是否急腹症腹内或腹外腹内是否为外科急腹症是否需急诊手术*首先警惕排除危重型急腹症*多考虑常见病*动态观察和留观随访的重要意义*重视老年患者、儿童、育龄女性误诊的原因一、病史采集缺陷二、不重视体格检查三、遗漏了必要的辅助检查四、对病史或阳性体征做出错误解释五、先入为主的误导•禁食，胃肠减压，补液，禁忌灌肠，•抗生素的使用，•解痉止痛，针刺，中药•重症者需行监护•诊断明确的急腹症需根据具体的情况采取不同的治疗措施急腹症的处理原则诊断不明时处理原则未确诊前不可用强效止痛药，•严密观察病情变化，反复检查对比，尽早明确诊断，及时腹穿•立即给予治疗，既是非手术治疗又是术前准备•及时剖腹探查，按术中发现行具体处理。结束END