高血压脑出血外科治疗

高血压脑出血外科治疗中国卒中培训中心高血压性脑出血发病率：占在脑血管疾病中1/3死亡率：占脑血管疾病的首位出血多发生在以下五个部位：基底节的壳核出血最多，约占55%大脑半球皮层下出血约占15%丘脑出血占10%脑干出血占10%小脑出血占10%死亡率：血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90%血肿量大于80ml，100%死亡伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%高血压性脑出血的四级分级法1981年中华医学会脑血管专题学术会议拟定Ⅰ级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫Ⅱ级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫Ⅲ级中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大Ⅳ级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变高血压脑出血的治疗•内科治疗•外科治疗Juvela手术和非手术的前瞻性研究仅在GCS为7-10分的病人中手术组的结果明显优于非手术组。最佳手术时间?及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。②早期手术(即在出血1-5天手术)此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减少。③晚期手术(即在出血1-2周后)①超早期手术(即在出血24小时内手术)手术入路和方法因出血部位的不同，也有区别新技术碎吸技术立体定向技术内窥镜技术血肿溶解技术适应征1.根据临床表现2.根据血肿部位1.根据临床表现：1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者2)临床状况为Ⅲ级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。2.根据血肿部位：1)壳核和皮层下出血血肿量30ml，伴有中线移位。2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。3)小脑出血，血肿量10ml。4)脑干出血，血肿量5ml,血肿接近脑干表面。5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。禁忌证1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。根据血肿的部位分述三．脑皮质下血肿一．壳核血肿四.小脑内血肿二．丘脑血肿一．壳核血肿(基底节外侧型血肿)•该区是高血压脑出血最常见的部位壳核出血多呈垂直方向发展血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、尾状核头所构成的三角区Mizukami称之为“脆弱三角”当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室壳核出血向外侧扩展者可波及外囊、屏状核和岛叶病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。出血向内侧扩展者可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和向病侧的同向凝视等症状。Mizukami根据CT所见，将壳核出血分为二型：•Ⅰ型为局限型：血肿累及壳核及外囊•Ⅱ型为进展型：–Ⅱa型为壳核锥体束型：血肿仅破坏部分椎体束–Ⅱb型为锥体束脑室型：血肿大部破入脑室充填脑室或脑室系统铸型【手术技巧】1.经颞叶入路2.经外侧裂入路二．丘脑血肿(基底节内侧型血肿)•丘脑的前部•丘脑的后内侧•丘脑的后外侧部分丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉后交通动脉→前丘脑穿动脉大脑后动脉近侧段→内侧中央支，通过后穿质供应后(丘脑穿动脉)大脑后动脉的外侧中央支(丘脑膝状体动脉)Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑出血分为下列四型：丘脑型丘脑－内囊型丘脑底部－中脑型脑室型血肿局限于丘脑外或内侧核群或以它们中心略扩大呈小卵圆型。血肿由丘脑向外扩大累及内囊。血肿由丘脑向内下方扩大，累及丘脑底部和中脑。血肿累及丘脑邻近结构，破入侧脑室和三脑室。意识障碍较轻，临床上可出现丘脑定位症状高热、昏迷、完全性偏瘫小量,局限丘脑出血丘脑内侧眼部症状:眼球垂直运动障碍，瞳孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚合不能等丘脑外侧感觉障碍丘脑大量出血由于丘脑出血的外科治疗效果不佳，手术指征应从严掌!!手术结果:【手术技巧】•经额叶皮质•经顶叶皮质进入侧脑室的入路根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同分别采用高血压脑出血最常见的部位脑基底节区出血壳核55%丘脑10%①外侧型内侧、外侧都有血肿Scheinker将脑基底节出血简要分为：壳核和外囊出血②内侧型丘脑、丘脑下部和内囊出血③混合型血肿直径小于3cm，局限于壳核区.Kitamura根据CT表现把基底节分为下列四型。(1980)①壳核型②壳核－内囊型血肿直径大于3cm，超出壳核范围，内囊后肢部分受累。③壳核进展型血肿占据壳核、内囊、放射冠、中央半卵圆、颞叶后部白质或侧脑室。④脑室型血肿巨大，累及内囊、丘脑和大部分脑室系统，特别是三脑室。三．脑皮质下血肿各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。脑白质内的小血管破裂基底节出血扩展而来大脑皮层下白质内的出血【手术技巧】以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口手术结果:•其中血肿量30ml者，均能存活•80ml者，都死亡•40-80ml者Radberg报告脑叶出血病人手术组30%，非手术组70%。死亡率:非手术组都死亡手术组均存活**两组的生存质量无明显差异四．小脑内血肿•小脑上动脉的分支齿状核动脉破裂所致•原发性小脑出血中约2/3为高血压动脉硬化引起•因后颅窝容积小，邻近脑干，死亡率较高。•小脑出血的量一般在10-30ml之间Sano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型:(1980)①小型血肿的最大直径等于或小于2cm②中型血肿的最大直径为2-3cm③大型血肿的最大直径大于3cm。Little证明血肿横径3cm是个界限，大于此界限，全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶化，应及时手术。由于小脑出血的外科治疗效果很好，应根据手术指征及时手术清除血肿!【手术技巧】•枕下旁正中垂直切口•枕下部正中切口发生于桥脑较多，位于中央部分，血肿直径1-3cm。桥脑动脉从基底动脉垂直分出，易发生微型动脉瘤，在血压波动时发生出血。五．脑干血肿桥脑中脑出血多由基底节或桥脑出血延伸而来延髓出血更少见，多由于桥脑出血的扩展中脑延髓Sano(1980)根据血肿大小把脑干出血分为下列三型。小型血肿中型血肿大型血肿占据几乎整个桥脑，也累及小脑。最大直径大于1cm，即不超过桥脑横断面的1/3。最大直径小于1cm，即不超过桥脑横断面的1/4按脑干血肿的不同部位，可采用不同的入路和方法。•清除中脑血肿采用经颞下入路•清除桥脑内血肿采用经岩骨入路•清除第四脑室底血肿【手术技巧】（即菱形窝附近的桥脑延髓）采用经枕下－第四脑室入路。经开颅或立体定向手术治疗成功成功的例数很少手术结果:六．脑室内血肿血液穿破脑室壁进入脑室系统很少见原发于脑室内的出血多因脑室壁微小血管畸形破裂或脉络丛破裂出血所致脑室出血继发于脑室附近的出血97%血液进入脑室的途径为：壳核出血经尾状核头部和内囊的脆弱的三角区或经丘脑破入丘脑内侧型血肿破入小脑或桥脑出血侧脑室第三脑室第四脑室【手术技巧】•脑室内注射尿激酶•脑室穿刺手术治疗脑室内血肿的死亡率已降至30%左右。手术结果:脑内血肿微侵袭治疗1)壳核出血，血肿量〉30ml；丘脑出血，血肿量〉20ml；或出血破入脑室者。2)发病后病人呈嗜睡或浅昏迷状态，有一侧瞳孔散大者。3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情逐渐加重。4)手术时机，以起病6h内超早期手术效果较好。【适应征】手术指征【手术技巧】1.脑内血肿钻孔碎吸术2.小骨窗血肿清除术3.锥孔血肿引流术①局麻下进行，手术侵袭小，适应证广，也可用于全身情况差，不能耐受开颅手术者。②对深部出血，如丘脑、桥脑等，损伤小，预后也较好。③对脑内血肿不太大，又有神经功能障碍者，血肿碎吸术可改善病人的功能预后。④手术死亡率较低。该法的优点为：END