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皮肤性病学怀化医专外总教研室【定义】：皮肤性病学（dermatovenereology）包括皮肤病学（dermatology）和性病学（venereology），是研究皮肤病、性病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预防的一门重要的临床科学。皮肤病和性病给患者带来的影响一般用“5D”模式来描述：1、不适（discomfort）2、外观影响（disfigurement）3、心理影响（depression）4、能力丧失（disablement）5、死亡（death）第一章皮肤的结构与生理功能第一节皮肤的结构皮肤（skin)位于人体表面，是机体最大的器官，具有多方面的功能。皮肤总面积约为1.5m2，其总重量约占体重的16%。皮肤的厚度根据部位有所不同，通常约0.5～4mm。皮肤由三部分组成，由外往里依次为表皮，真皮、和皮下组织。皮肤还附有毛发，皮脂腺、大小汗腺及指（趾）甲等附属器。皮肤表面由许多皮嵴和皮沟。皮肤颜色根据不同人种、性别,色调有所不同。一、表皮(epidermis)表皮来源于外胚层，属于复层鳞状上皮。表皮由两大类细胞组成。即角质形成细胞（角朊细胞keratin－ocytesKC）与非角质形成细胞（non-keratinocytes，或树枝状细胞dendriticcells）。树枝状细胞包括黑素细胞、朗格汉斯细胞和Merkel细胞。角质形成细胞可以产生角质蛋白、根据它的不同分化过程及细胞形态分为五层，即基底细胞层、棘细胞层、颗粒细胞层、透明层及角质层。（一）角质形成细胞1、基底层（basalcelllayer）：仅一层基底细胞，呈圆柱状或立方形，核较大，卵圆形，细胞嗜碱性兰染。呈栅栏状排列于其下的基底膜上。它是生发细胞，代谢活跃，不断有丝状分裂，产生子细胞以更新表皮。基底细胞分裂周期13～19天，表皮更替或通过时间28～56天。所以，表皮更新时间为41～75天。基底膜带：（BasementmembranezoneBMZ）位于基底细胞层下方，起着连结表皮与真皮的作用、在PAS染色时可见一条均匀一致的紫红色带、呈现PAS反应阳性，说明含有相当多量的中性粘多糖。角质形成细胞间依桥粒及细胞间粒合物质相互连接。基底细胞靠真皮侧的胞膜上只有半桥粒，在连结表皮真皮上起着重要作用。由4～10层多角形细胞所组成。由于胞浆有多个棘状突起故称为棘细胞，胞体比较透明，核染色质比基底细胞核染色质少。相邻细小突起形成桥粒。在棘细胞间可散有郎格罕细胞（Langerhanˊscells）。2、棘层（priclecelllayer）：由2～4层扁平或菱形细胞所组成，胞浆内充满粗大，深嗜碱性的透明角质颗粒。其厚度与角质层厚度一般成正比。3、颗粒层（stratumgramulosum）：4、透明层（stratumlucidum）：在掌跖皮肤角质层厚的部位，由2～3层细胞组成。在HE染色切片中，表现为一均匀一致的嗜酸性带，称为透明带或透明层。5、角质层：位于表皮最上层，由5～10层已死亡的扁平细胞（为扁平、无核、嗜酸性染色的角质化细胞）组成。在掌跖部可厚达40～50层。起主要的屏障和保护作用。（二）非角质形成细胞1、黑素细胞（melanocyte）来源于外胚叶的神经嵴、具有合成黑色素的作用，位于基底细胞层，约8～10个基底细胞间有一个黑素细胞。黑素细胞产生黑素，黑素量的多少决定皮肤颜色的深浅。大多位于棘层中上层，来源于骨髓，具有吞噬细胞功能，并有摄取、加工并递呈抗原作用，是与免疫有关的一种细胞。胞浆内有一特征性的网球拍样颗粒（Bibeck颗粒）亦称郎格罕颗粒。2、郎格罕细胞（langerhanˊscell）3、Merkel细胞（merkelcell）：在皮肤感觉敏锐的部位（如指尖和鼻尖）密度较大。目前认为merkel细胞很可能是一个触觉感受器。4、未定型细胞（indeterminatecell）常位于表皮下层，其特点是没有黑素体及Langerhanˊs颗粒。此种细胞可能分化为Langerhans细胞。也可能是黑素细胞前身。二、真皮(Dermis)由中胚层分化而来，主要由结缔组织组成，包括胶原纤维，弹力纤维及基质，分为两层，即乳头层及网状层。神经、血管、淋巴管、肌肉、毛囊、皮脂腺及大、小汗腺均位于真皮结缔组织内。厚度约为表皮的15～40倍。在真皮结缔组织中，胶原纤维最为丰富。乳头层的胶原纤维纤细，排列紊乱。网状层的胶原纤维束粗厚，多与表皮平行走向。HE染色呈深红色。1、胶原纤维：是较幼稚的纤细胶原纤维。在HE染色时，此种纤维不易辩认，但其具有嗜银性，故可以用硝酸银浸染显示。网状纤维在真皮中数量很少，主要位于表皮下，毛细血管及皮肤附属器周围。2、网状纤维：纤细、呈波浪状，缠绕于胶原束之间，在乳头层它犹如树枝状伸向表皮方向终止于基底膜。需用弹力纤维染色显示。具有较强的弹性。3、弹力纤维：是一种无定形物质、由纤维母细胞所生、其主要成份为酸性粘多糖，特别是透明质酸及硫酸软骨素为多。其它成份有中性粘多糖、蛋白质及电解质等。HE染色基质看不到。用阿申兰（Alcianblue）及胶样铁（Colloidiron）等可使其显色。4、基质：5、细胞：真皮中的细胞主要有成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、噬黑细胞等。三、皮下组织（Subcutaneoustissue）又称皮下脂肪层，由疏松结缔组织和脂肪小叶组成。此层还有汗腺、毛根、大的血管网、淋巴管和神经。皮下脂肪层具有保温、缓冲机械震荡、参与体内脂肪代谢等功能。四、皮肤附属器皮肤附属器包括毛发、毛囊、大小汗腺、皮脂腺与指（趾）甲等。毛发由角化的角质形成细胞所构成。全身皮肤除掌跖、指（趾）末节伸侧，唇红、龟头、包皮内侧及阴蒂外均有毛发。1、毛发与毛囊（HairandHairfollicle）根据有无髓和有无黑色素可分为毳毛、短毛、长毛。所有毛囊的活动均呈周期性，即分为生长期（占头发85%），退行期（仅占头发的1%），休止期（占头发14%）。毛囊下部随不同生长周期而变化。毛发露出外面部分称毛干，毛囊内的部分称毛根，毛根下端略膨大为毛球，毛球下端向内凹入部分称毛乳头，由此供给营养。毛发从内到外可分为三层：即髓质、皮质和毛小皮。毛发的性状与遗传、健康、激素水平、药物和气候等因素有关。是一种全浆分泌腺，皮脂腺导管大多数开口于毛囊漏斗部。皮脂腺分布广泛，分泌物具有滋润皮肤和毛发的作用。皮脂腺的发育及分泌活动主要受雄激素的影响，它并不直接受神经的支配。2.皮脂腺（sebaceousgland）：分作大小汗腺两种。①小汗腺：几乎遍及全身。其导管多在表皮内呈螺旋状直行，开口于皮肤表面。受交感神经支配，有分泌汗液，调节体温的作用。3、汗腺：②大汗腺（又称顶泌汗腺）：仅分布在腋窝、包皮、阴囊、小阴唇、会阴等处。多在皮脂腺开口的上方开口于毛囊。分泌物为乳状液，本身没气味，如被细菌分解后产生刺鼻气味，是为狐臭。受性激素影响。包括甲板，甲根及包绕它的组织甲廓组成。甲板之下为甲床。甲根之下为甲母，是甲母质细胞所在的区域。甲半月的远端是甲根与甲床的分界线。疾病、营养状况、环境和生活习惯的改变可影响甲的性状和生长速度。4、甲（Nail）五、皮肤的脉管、肌肉和神经1、血管：皮肤的血管具有营养皮肤组织和调节体温等作用，主要有：①皮下血管丛；②真皮血管丛；③乳头下血管丛；2、淋巴管：3、肌肉：主要为平滑肌，包括立毛肌、阴囊肉膜、乳晕和血管平滑肌。其中立毛肌受交感神经支配，当精神紧张及寒冷时立毛肌收缩引起毛发直立，即所谓的“鸡皮疙瘩”。面部表情肌和颈部的颈阔肌属于横纹肌。4、神经：皮肤中有丰富的神经，可分为感觉神经和运动神经，通过与中枢神经系统之间的联系感受各种刺激，支配靶器官活动及完成各种神经反射。皮肤的神经支配呈节段性，神经纤维多分布在真皮和皮下组织中。第二节皮肤的功能一、保护作用二、感觉作用三、调节体温作用四、分泌和排泄的作用五、吸收作用六、代谢及免疫作用第二章皮肤病、性病的症状与诊断第一节皮肤病、性病的症状患者主观感觉的症状称自觉症状。主要有痒、痛、烧灼、麻木等感觉。其它还有刺痛，异物感，对温度及接触异物的易感性增加或降低等。另外，皮肤病还可有寒战、发热、乏力、食欲不振及关节痛等全身症状。一、自觉症状：二、他觉症状：即皮肤损害，亦称皮疹或皮损，是指可以用视觉或触觉检查出来的皮肤粘膜病变。皮疹可以分为原发疹（皮肤病理变化直接产生的结果）及继发疹（是由原发性皮损转变而来或因搔抓、感染所引起）两种。（一)原发损害1、斑疹：（macule）是局限性皮肤颜色的改变，既不隆起，也不凹下。直径大于2厘米者称斑片patch。①红斑：皮肤的细小血管炎症性充血所致，境界清楚，压之褪色。②紫斑：真皮或皮下脂肪组织内的出血称紫斑，指压时不褪色，分点状出血和斑状出血两种。原因为血小板异常，血管壁炎症，血管周围支持组织的脆弱等。③色素斑（色素沉着）：表皮色素颗粒特别是黑色素颗粒增加及真皮内色素颗粒沉着时即发生色素斑。色素斑主要因内分泌的影响，局部的刺激（如炎症后的色素沉着）及先天性异常所引起。④白斑（色素脱失）：由于黑色素细胞发生异常而皮肤颜色变白时称为色素脱失，局限性色素脱失称为白斑。为局限、充实、隆起的浅表损害，直径小于1厘米，病变通常位于表皮或真皮浅层。一般由炎性渗出或增生所致。2、丘疹：为较大的或多数丘疹融合而成的直径大于1厘米的扁平、隆起的浅表性损害。3、斑块：为高出皮面的内含液体的限局性、腔隙性损害。4、水疱：是含有脓液的疱，大多由化脓性细菌感染所致，但少数可由非感染因素引起。5、脓疱：为圆形或类圆形、局限、实性、深在性损害，病变常深达真皮或皮下组织，可稍高出皮面。6、结节：是含有液体或粘稠分泌物及细胞成分的囊样损害，位于真皮或更深，圆形或卵圆形。7、囊肿：为真皮浅层水肿引起的暂时性、限局性、隆起性损害。颜色淡红或苍白，大小不一，周围有红晕，剧痒。8、风团：（二）继发损害1、鳞屑：明显角化的或者不全角化的角质层覆盖在皮肤上称鳞屑。鳞屑从皮肤上剥脱下来的现象称脱屑。为皮肤长期浸水或受潮湿所致的表皮松软变白、起皱。2、浸渍：3、抓痕(excoriation)：为搔抓或摩擦所致的表皮或真皮浅层的缺损，常见于剧烈瘙痒性皮肤病。表皮局限性组织缺损，水疱、脓疱破溃后露出稍湿润的鲜红局面称糜烂，治愈后不留疤痕。4、糜烂：比糜烂深，达到真皮或皮下脂肪组织的组织缺损，溃疡被肉芽组织所代替，治愈后遗留疤痕。5、溃疡：角质增生，皮肤明显干燥或由于炎症的结果，皮肤发生线状裂缝，又称皲裂。6、裂隙：渗出液、血液、脓液，坏死组织干燥时即可结痂。从结痂的色调可推测出分泌物的性状。血清形成的血痂一般为透明黄白色，血液形成的结痂为褐色（血痂），脓液形成的结痂为黄褐色，坏死物形成的结痂呈灰黑色。7、结痂：为角朊细胞及角质层增殖和真皮炎症细胞浸润而形成的斑块状结构。表现为皮肤浸润肥厚，纹理增深，表面粗糙如皮革状，边缘清楚。多系反复搔抓摩擦所致。8、苔藓样变：系指表皮、真皮和皮下组织发生退行性变而皮肤变薄的状态。9、萎缩：为真皮或深部组织缺损或破坏后，由新生的结缔组织修复而成。皮肤光滑无弹性，表面无皮纹和毛发。10、瘢痕：第二节皮肤病的诊断正确的诊断是防治皮肤病、性病的关键。诊断必须通过系统的询问病史、全面的体格检查和必要的实验室检查，最后才能下出正确的诊断。最重要的是正确掌握皮疹的性状，因此，视诊是很重要的，其次是触诊、有时要用还需嗅诊。一、病史：同内外科疾病，包括：1.主诉：2.现病史：各种诱因、自觉症状、季节、环境、职业因素等3.既往史：如有无过敏史等4.个人史：5.家族史：二、体格检查：在适宜的室温和自然光下进行诊察不仅观察患者主诉的部位，还要观察全身皮肤、粘膜及指趾甲、毛发等皮肤附属器；要努力并尽量寻找原发疹。（即使原发疹已经发生变化如搔抓或皮疹互相融合，特点看不清楚时）【视诊】①部位与分布：某些皮肤病有一定的好发部位，这对确诊一种病有帮助。观察还要注意皮损是对称性、偏侧性，是四肢伸侧还是屈侧，是泛发还是局限等。②皮疹的性质：是原发疹还是继发疹，如辨别斑疹、丘疹、水疱、脓疱、鳞屑、结