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外科感染一、概述外科感染（surgicalinfection）是指需要外科治疗的感染。1.分类通常分为①非特异性感染：常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等，由单一或几种病菌共同致病；②特异性感染：此类感染的病菌各有不同的致病作用，引起比较独特的病变。按病程为分①急性：病程在3周以内者；②慢性：病程超过2个月者；③亚急性：介于两者之间者。其他分类有①条件性感染：在人体局部或全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染；②二重感染：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替症；③医院内感染：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在院内获得的感染也属此类。等等。2.常见致病菌的致病特点（表5-8-1）。表5-8-1常见致病菌的致病特点致病菌感染特点脓液性质常见感染金黄色葡萄球菌局限性组织坏死，常有转移性脓肿黄稠，无味疖，痈，脓肿，骨髓炎溶血性链球菌容易扩散，不易局限，转移性脓肿稀薄，淡红色，量多急性蜂窝织炎，丹毒大肠杆菌单独致病力不大，常为混合感染稠厚，有粪臭味(合并粪链球菌)尿道、胆道、腹膜炎绿脓杆菌多为继发感染，伤口难以愈合淡绿色，有甜腥臭味烧伤创面，尿路感染3.诊断⑴局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状⑵全身症状感染轻微的可无全身症状，感染较重的常有发热、头痛、食欲减退等，甚至出现代谢紊乱、感染性休克。⑶辅助检查①血常规：白细胞升高或降低，出现中毒颗粒等；②尿常规；③脓液：涂片检菌，细菌培养＋药物敏感试验；④血液细菌培养＋药物敏感试验；⑤影像学检查：超声波，X线检查，核素检查，CT，MRI等。4.治疗⑴局部疗法患部休息、固定，有利于炎症局限；外用药、热敷有改善局部血液循环、散瘀消肿、加速感染局限化之功效；脓肿需切开引流。⑵抗菌药物的应用。⑶改善全身状态目的是改善病人全身情况和增加抵抗力，使各种疗法可以通过人体防御功能而发挥作用。二、疖疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。表现为局部红、肿、痛的小结节，数日后出现黄白色小脓栓。“危险三角区”的上唇周围和鼻部疖，如被挤压或挑刺，感染容易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内引起化脓性海绵状静脉窦炎。多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。三、痈痈（carbuncle）是多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，质韧，界限不清，中央部的表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。延误治疗易导致脓毒症。治疗：及早应用抗菌药物，已出现多个脓点、表面呈紫褐色或已破溃流脓，需及时切开引流，一般用“＋”字或“＋＋”字形切口，切口的长度要超出炎症范围少许。四、皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎是发生在皮下疏松结缔组织的急性感染，致病菌主要是乙型溶血性链球菌。其特点是弥漫性炎症，病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。1.一般性皮下急性蜂窝织炎可由皮肤或软组织损伤后感染引起，局部明显红肿、剧痛，边界不清，全身症状剧烈，有时易引起脓毒症。2.颌下急性蜂窝织炎可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。3.产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌或产气荚膜梭菌引起，特点是扩展快，局部可检出捻发音，脓液恶臭，全身症状严重。4.新生儿皮下坏疽新生儿的皮肤薄嫩，局部皮肤在冬季又易受压、受潮，不易保持清洁，故细菌容易从皮肤受损处侵入，引起感染。常由金黄色葡萄球菌引起，好发于背部、臀部。表现为皮肤发红，坏死时变成灰褐色或黑色。治疗：应用抗生素；早期局部用热敷、中药外敷；病变进展时应及时切开引流；同时改善病人全身状态。五、丹毒丹毒（erysipelas）是皮内淋巴管网的急性炎症，由乙型溶血性链球菌从皮肤、黏膜的细小伤口入侵所致。1.临床表现丹毒的好发部位为下肢和面部。起病急，病人常有头痛、畏寒、发热。局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，并略隆起。手指轻压可使红色消退，但在压力除去后，红色即很快恢复。有烧灼样痛，不化脓，但可反复发作，导致淋巴水肿，甚至发展为象皮肿。2.治疗休息，抬高患处；以抗菌药物为主，疗程要长；局部可用50％硫酸镁湿热敷，涂金黄散等。六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎多继发于皮肤或黏膜的损伤或其他感染性病灶。急性淋巴结炎（acutelymphadenitis）轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈。较重者，局部有红、肿、热、痛，并伴有全身症状。急性淋巴管炎（acutelymphangitis）如发生在浅层，表皮可呈现红色线条，有压痛。皮下深层淋巴管炎不出现表皮红线，只可能有条行触痛区。治疗主要是对原发病灶的处理，急性淋巴结炎形成脓肿时，应作切开引流。七、甲沟炎和指头炎多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等损伤而引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌。甲沟炎（paronychia）是甲沟及其周围组织的感染。表现为指甲一侧的皮下组织红、肿、痛，有的可自行消退，有的却迅速化脓，还可向深层蔓延形成指头炎。已有脓液的，可在甲沟处作纵向切开引流。脓性指头炎（feion）是手指末节皮下组织化脓性感染。初起，指尖有针刺样疼痛。当指动脉受压，疼痛转为剧烈。到了晚期，组织缺血坏死，神经末梢麻痹，疼痛反而减轻。出现搏动性跳痛时，即应切开引流。八、全身性外科感染脓毒症（sepsis）是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的总称。菌血症（bacteremia）是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者，多有明显的感染症状。导致全身性外科感染的原因是病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下，它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，其他一些潜在感染途径如静脉导管感染（catheter-relatedinfection）、肠源性感染（gutderivedinfection）亦值得注意。目前革兰氏阴性杆菌感染已超过革兰氏阳性杆菌感染，外科真菌感染（fungalinfection）也已不少见。脓毒症的主要临床表现为：①骤起寒战、高热，体温可达40～41℃；②头痛、呕吐、腹胀、腹泻、贫血。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷；③脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血，感染性休克；④白细胞计数一般在20～30×109/L以上，核左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；⑤代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体；⑥寒战、高热时抽血作培养较易发现细菌。1.革兰染色阳性细菌脓毒症稽留热或驰张热，病人面色潮红，四肢温暖，多呈谵妄和昏迷，可出现转移性脓肿。发生休克的时间较晚，血压下降也慢。2.革兰染色阴性杆菌脓毒症间歇热，病人四肢厥冷，发绀，少尿或无尿，有时白细胞计数增加不明显或反见减少，休克发生早，持续时间长。3.真菌性脓毒症常见致病菌是白色念珠菌。多发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上。其临床表现酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症。脓毒症的治疗包括原发感染病灶的处理、联合应用抗生素、支持疗法及对症治疗。九、破伤风破伤风（tetanus）是由破伤风梭菌（厌氧菌）侵入伤口，在无氧的环境下生长繁殖，产生外毒素，引起的急性特异性感染。1.临床表现①潜伏期通常是6～12日；②发作期典型的症状为张口困难、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝弯肘半握拳、呼吸困难或窒息。在上述持续性收缩的基础上，任何轻微的刺激：如声、光、震动、饮水、注射等均可诱发阵发性痉挛，发作时病人大汗淋漓，面唇紫绀，呼吸急促，表情十分痛苦，口吐白沫、磨牙、头频频后仰、手足抽溺不止，发作可持续数秒或数分钟不等，病情严重时发作频繁，持续时间长，间歇期短；③患者神志始终清楚，感觉也无异常，一般无高热。病程一般3～4周，可出现肺部感染、骨折、尿潴留等并发症。死亡的主要原因是窒息。2.预防①自动免疫：注射破伤风类毒素；②被动免疫：伤后皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500～3000U；③对所有伤口及时彻底清创是预防破伤风发生的关键。3.治疗包括消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。十、外科应用抗菌药的原则1.适应证①较严重的感染；②潜在继发感染率高者，如严重创伤，结肠手术。有效合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时自静脉滴入。2.药物的选择①结合感染部位判断细菌的种类；②根据局部情况分析；③结合病情分析；④根据药物敏感试验选用有效抗生素。【练习题】A1型题1.以下哪项属特异性感染A.金黄葡萄球菌感染B.变形杆菌感染C.绿脓杆菌感染D.球菌感染E.破伤风梭菌感染2.外科感染一般是指需要外科治疗的感染性疾病，关于人体受感染的原因与下列哪项无关A.致病菌的毒力、数量B.局部组织血液循环的情况C.全身性抗感染能力降低D.管道阻塞使内容物淤积E.全身抗生素的联合应用及数量3.关于外科感染分类的叙述，以下哪项是错误的A.丹毒、急性阑尾炎、急性乳腺炎等均属特异性感染B.急性感染是指病程在3周以内C.条件性感染是指平时的非致病菌在机体抵抗力下降时乘机而入所引起的感染D.二重感染是一种条件性感染E.病程超过2个月者为慢性感染4.关于外科感染，下列哪项不正确A.局部组织血流障碍或缺血的伤口易继发感染B.病菌的致病作用与其产生的毒素密切相关C.院内感染的病菌一般比医院外的同类有较强的毒性和耐药性D.感染扩散可因炎性介质失控导致全身性炎症反应综合征E.外科感染均需要手术治疗5.关于外科感染，下列叙述哪项不正确A.疖是指单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染B.痈是指多个不同部位散在的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染C.急性蜂窝织炎是指疏松结缔组织的急性感染D.甲沟炎是指甲沟及其周围组织的急性感染E.脓性指头炎是指手指末节皮下组织的化脓性感染6.关于新生儿皮下坏疽下列哪项不恰当A.病变多发生在背部及臀部B.患儿表现为发热、哭闹C.早期皮肤发红、质地稍变硬D.病变部位可触到捻发音E.晚期病变皮肤出现局部坏死变为灰褐色7.丹毒的治疗措施中哪项不正确A.应用抗生素B.应同时治疗足癣C.局部用金黄散涂敷D.必要时应行手术治疗E.患肢抬高，尽量减少活动8.下列疾病最常见的致病菌为葡萄球菌，但应除外A.痈B.疖C.切口感染D.胃肠炎E.急性骨髓炎9.口底及颌下的急性蜂窝织炎危及生命的并发症是A.颅内化脓性海绵状静脉窦炎B.喉头水肿，压迫气管，呼吸困难，窒息C.纵隔化脓性感染D.化脓性心包炎E.脓毒症10.对脓毒症的认识，下列哪项是错误的A.脓毒症就是败血症B.系一种严重的全身性感染C.常有高热、寒战等临床表现D.血液细菌培养可阴性E.也可由真菌引起11.对脓毒症的病人，抽血送培养的时间最好选择在A.发热开始时B.发热最高峰时C.寒战初起时D.寒战结束时E.预计寒战、高热前12.革兰染色阴性杆菌脓毒症所致休克的特点为A.发生较晚，持续时间短B.发生较早，持续时间长C.较少见D.发生较晚，持续时间长E.发生较早，持续时间短13.下列哪项不是真菌性脓毒症的特点A.临床表现酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症B.多发生在原有细菌感染经广谱抗菌素治疗的基础上，白细胞计数不升高C.周围血象常可呈类白血病样反应，休克发生早D.常见致病菌是白色念珠菌E.真菌可经血行播散，一般血液培养较容易发现14.破伤风典型的临床症状是由于以下哪种原因引起的A.伤口内进入破伤风梭菌B.破伤风梭菌在伤口内生长繁殖产生外毒素C.破伤风梭菌在伤口内生长繁殖产生内毒素D.全身免疫力低下E.病人伤口受风引起15.关于破伤风的临床表现哪项是正确的A.典型的肌肉收缩，最初始于面部表情肌B.抽搐不伴有口吐白沫C.一般伴有持续高热D.膀胱逼尿肌痉挛可引起尿失禁E.发作时病人表情虽然痛苦，但神志是清醒的16.破伤风最先出现的症状是A.苦笑面容B.颈项强直C.张口困难D.角弓反张E.手足抽搐17.破伤风患者注射大量破伤风抗毒素目的是A