搜索
妊娠合并心脏病pregnamcycomplicatedwithcardiovasculardisese汕头大学医学院第一附属医院妇产科张永凤一.妊娠、分娩对心脏的影响1、妊娠期(pregnancy)•（1）血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。孕6周开始，孕32-34周达高峰。•（2）增大地子宫使膈肌上升，从而使心脏向左向上移位，导致大血管扭曲，机械性增加心脏负担。2.分娩期(labour)：为心脏负担最重的时期。•（1）Thefirststage:子宫收缩增加周围循环阻力。•（2）Thesecondstage:因用力屏气，腹肌和骨骼肌同时参与工作，周围循环及肺循环阻力均增加；另外腹压增加，使内脏血液涌向心脏。•（3）Thethirdstage：子宫内血窦大量血液突然进入全身循环，腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急剧减少。3.产褥期(puerperium)•产后3天内是心脏负担加重时期。子宫复旧及孕期组织间液回流，血容量暂时性增加。心脏病孕妇最易发生心力衰竭的时期：•孕32-34周及以后、分娩期、产后3天内。二、妊娠合并心脏病的种类•1、先天性心脏病（35%-50%）：无紫绀型多能耐受妊娠，紫绀型不宜妊娠。•2、风湿性心脏病：以单纯性二窄最多（2/3-3/4），还有二漏，主窄和主漏•3、妊高征心脏病：全身小动脉痉挛，阻力增加，心肌缺血，水钠潴留，血粘度增加等，加重心脏负担。4围生期心肌病(perinatalcardiomypathyPPCM)：发生于妊娠最后3个月至产后6个月内。扩张型心肌病，与妊娠有关，病因不确切，可能为病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫因素等。•5、心肌炎（myocarditis）：妊娠合并心脏病对胎儿的影响：增加流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率，治疗药物如地高辛可通过胎盘屏障，部分先天性心脏病有遗传倾向。诊断(diagnosis)：1、妊娠前有心脏病或风湿热病史2、出现心功能异常的症状3、紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张4、心脏听诊有杂音5、心电图有严重心律异常6、X线或超声多普勒显示心界扩大或心脏结构异常心脏病的功能分级(functionalcapacityclassification)：心脏病代偿功能分级：按日常体力活动耐受力分四级。I级一般体力活动不受限制。II级一般体力活动稍受限制，休息时无症状。III级一般体力活动显著受限制，休息后无不适。IV级完全不能进行体力活动，休息时仍有心急、呼吸困难等心衰症状。妊娠早期心力衰竭的诊断1、轻微活动后出现胸闷、心悸、气短2、休息时心率大于110次/分，呼吸大于20次/分3、夜间常因胸闷而坐起4、肺底出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失心脏病对妊娠耐受力的判断1、可以妊娠：心功能I~II级，心脏病较轻，无心衰史2、不宜妊娠：心功能III级以上，心脏病加重，有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏并发细菌性心内膜炎者。防治•心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染；预防应做到孕前咨询，定期产检。处理（Management）1、妊娠期（1）终止妊娠：12周以前人工流产；12周以上行钳刮或引产；心衰者控制心衰后终止妊娠；28周以上不宜施行引产；对顽固性心衰者，严密监护下剖宫取胎。Management：（2）心力衰竭的预防：定期产检；充分休息；高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食；积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素（贫血、心律失常、妊高征等），预防感染；不主张预防性应用洋地黄。Management：（3）急性左心衰的紧急处理：原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负担。具体操作有半坐卧位、加压给氧、地塞米松10-20mg、氨茶碱250mg、适当应用血管扩张剂（如硝酸甘油0.3mg含服）、西地兰0.4mg；急性肺水肿时，可用吗啡3-5mg静注。2、Intrapartummanagement：（1）、分娩方式的选择：心功能I-II级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件好者，可考虑严密监护下经阴道分娩；胎儿偏大、产道条件不佳及心功能III级及以上者，应择期剖宫产。不宜妊娠者应同时行输卵管结扎。（2）、分娩期处理：第一产程安慰及鼓励产妇，适当应用镇静剂，严密监测生命体征，一旦发现心衰，立即采取相应措施；第二产程要避免屏气和加腹压，行会阴侧切及阴道助产；第三产程胎儿娩出后，腹部压沙袋，应用缩宫素，防治产后出血。Management：3、产褥期•充分休息和严密监护，应用广普抗生素至产后1周，心功能III级以上者不宜哺乳，不宜妊娠者产后一周行绝育术。妊娠合并急性病毒性肝炎pregnamcycomplicatedacutevirushepatitis•本病占孕产妇间接死因的第二位。按病原分为甲、乙、丙、丁、戊型5种，以乙型肝炎多见。一、妊娠肝脏的生理变化：•大小形态不变，组织学正常。血清蛋白降低，以白蛋白为主；ALT、AST多正常，少数稍升高，AKP升高，孕7个月后可达非孕时的2倍；孕晚期纤维蛋白原增加50%，凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均增加，凝血酶原时间正常。二、妊娠对病毒性肝炎的影响：•妊娠加重肝负担，易感染病毒性肝炎，使原有的肝炎病情加重,重症肝炎发生率增加。病毒性肝炎对妊娠的影响：1、对母体的影响：孕早期使早孕反应加重，孕晚期易患妊高征,分娩时产后出血率增高，若为重症肝炎，常并发DIC，死亡率极高。•2、对胎儿的影响：•孕早期患肝炎，胎儿畸形发生率增高2倍，流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率增高。•3、母婴传播：•乙型、丙型肝炎存在母婴传播，途径可有经胎盘、产道接触母血及羊水和产后接触母亲唾液及母乳传播。甲型肝炎不存在母婴传播，丁型肝炎母婴传播少见，戊型肝炎未见母婴传播，但孕妇易感染且易为重症。诊断(diagnosis)：•根据病史、病毒性肝炎的潜伏期、临床表现、辅助检查（ALT增高，相应病毒性肝炎血清学抗原抗体检测阳性，血胆红素增高及尿胆红素阳性）妊娠合并重症肝炎的诊断要点：•（1）消化道症状严重，食欲极度减退，频繁•呕吐，腹胀，出现腹水•（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值大•于171µmol/L•（3）出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能•明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置•（4）凝血功能障碍，全身出血倾向•（5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜•睡、昏迷•（6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭鉴别诊断Differentialbiagnosis1、妊娠剧吐引起的肝损害2、妊高征引起的肝损害3、妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）4、妊娠急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy，AFLP）5、妊娠期药物性肝损害预防（Prevention）：•加强营养，注意卫生，有甲型肝炎接触史者注射丙种球蛋白，预防乙肝可注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），加强孕期监护，定期复查，对HbsAg和HbeAg阳性孕妇分娩时应严格消毒隔离，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等。乙型肝炎的免疫预防：•新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎疫苗30µg，出生后1个月、6个月各注射10µg。HbsAg和HbeAg阳性孕妇分娩的新生儿于出生后48小时内注射乙肝免疫球蛋白0.5ml处理（Management）1、妊娠期病毒性肝炎处理原则与非孕期相同2、重症肝炎的处理要点•（1）、预防及治疗肝昏迷：限制蛋白质摄入，增加碳水化合物，保持热量，可用精氨酸、六合氨基酸、能量合剂、新鲜血浆、人血白蛋白等•（2）、预防及治疗DIC：进行凝血功能检查，有异常应补充凝血因子，有DIC者可在凝血功能监测下应用肝素治疗，产前4小时至产后12小时内不宜应用肝素。产科处理（1）妊娠期：孕早期患急性肝炎，应积极治疗，病情好转后行人工流产；孕中、晚期给予vitC、K，积极治疗妊高征，若病情继续发展，应考虑终止妊娠。•（2）分娩期：备血，行阴道助产，防止产伤和胎盘残留，胎肩娩出后立即静注缩宫素；对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜。产科处理•（3）产褥期：•应用广普抗生素，氧迷观察病情及肝功能变化，对症治疗，HbsAg阳性产妇产后可以哺乳，对HbeAg阳性应予回奶。防止母婴传播的根本方法是免疫预防。思考题：1、患心脏病孕产妇何时最容易发生心衰竭？2、心脏病孕妇的主要死亡原因有哪些？3、心脏病孕妇如何选择分娩方式？4、病毒性肝炎有几种？哪几种存在母婴垂直传播？5、HbsAg和HbeAg阳性孕妇分娩的新生儿如何乙肝免疫预防？妊娠合并急性阑尾炎Pregnancycamplicatedacuteappendicitis一、发病率（Incideuce）：•0.1-2.9%，为非妊娠期1.5-3.5倍阑尾位置改变•妊娠早期阑尾位于右髂前上棘与脐连线中外1/3处•孕3月末位于髂棘下2横指•孕5月末位于平髂嵴•孕8月末位于髂嵴上2横指•孕足月位于胆囊区妊娠期阑尾炎特点：•炎症发展快•易致坏死性炎症•易致祢漫性腹膜炎•流产、早产、死胎——炎症波及子宫，毒素侵及胎儿临床表现（ClinicalpreSentation）•发热•消化道症状：恶心、呕吐•腹痛和压痛：随子宫增大，位置改变诊断(diagnosis)1、临床表现孕3月末位于髂棘下2横指孕5月末位于平髂嵴孕8月末位于髂嵴上2横指孕足月位于胆囊区2、血象鉴别诊断Differentialbiagnosis早期：1、卵巢囊肿扭转2、右输卵管妊娠流产或破裂中期：1、急性肾盂肾炎，输尿管结石晚期：2、胎盘早剥，子宫肌瘤红色变性3、子宫破裂产褥期：产褥感染治疗Management1、大量广谱抗生素2、尽快行阑尾切除术3、麦氏切口或腹直肌旁切口4、术后给抑制子宫收缩药物5、临近预产期，先行剖宫产，再行阑尾切除，如盆腔子宫严重感染，可考虑剖宫产+子宫切除预后：•如穿孔，祢漫性腹膜炎则影响母婴预后妊娠合并急性胆囊炎和胆石病pregnamcycomplicatedacuteconlecystitisandcholelithiasis相互影响•1、对胆囊影响：•孕激素胆囊平滑肌松弛，胆汁淤积•雌激素降低对钠的调节，影响浓缩功能•胆汁中胆固醇成分增多，胆汁淤积，有利于形成胆结石•2、对妊娠影响ClinicalpreSentation•1、进油腻食物史•2、右上腹、中上腹缓痛•3、消化道症状：恶心、呕吐•4、畏寒发热•5、胆囊区压痛，肌紧张，胆囊增大、触痛辅助诊断•B超：胆囊增大，囊壁增厚•血象：WBC上升Management•1、非手术治疗为主•禁食，输液纠正水电解质和酸碱平衡•抗感染：氨苄青霉素或先锋霉素•解痉：阿托品，哌替啶•利胆：舒胆灵50mgTidManagement•2、手术治疗•①适应于保守治疗无效，胆囊积脓穿孔，腹膜炎•②早中期，腹腔镜下胆囊切除，妊娠晚期行胆囊造瘘或取石引流•③使用抑制宫缩药物•