20140911外科大查房

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资源描述

骨外科大查房简要病史患者张兆洪,男性,75岁患者因“摔伤致左髋部疼痛、活动受限3天”入院.患者3天前在家不慎摔伤,随后即觉左髋部疼痛、活动受限,不能站立,无昏迷史,偶有咳嗽及咳痰,体查:体温:36.5度,脉搏86次/分,呼呼20次/分,血压150/70mmHg,双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。右下肢长度84cm,左下肢长度82cm,左下肢较右下肢短缩约2cm,左髋部局部肿胀,压痛,纵向叩击痛(+),左下肢肿胀,有凹陷性水肿,左髋部活动受限,足背动脉搏动可。右髋部见手术疤痕,伤口愈合良好,右小腿和右踝部稍肿胀,可扪及足背动脉搏动。即往史:有精神病病史并间断服药。患者1月前因右股骨粗隆间骨折在我院住院治疗。有高血压病史,长期服药,具体药物不详,既往有慢性阻塞性肺疾病病史。辅查:入院当天X光片示:1.左侧股骨转子间粉碎性骨折。2.右侧股骨转子间粉碎性骨折内固定术后。3.骨盆构成骨退行性改变。4.慢支、肺气肿改变;5.主动脉硬化。讨论123进一步需要哪些检查?是否可行手术治疗?手术方式?4术前还需哪些准备?目前诊断?目前诊断1、左股骨粗隆间粉碎性骨折2、慢性阻塞性肺疾病3、肺部感染?4、右股骨粗隆间骨折术后5、高血压病6、精神病术前检查结果胸部螺旋CT平扫,左股骨螺旋CT平扫+四维,头颅螺旋CT平扫结果示:1、脑萎缩。右侧顶枕部颅骨术后改变。2、考虑慢支、肺气肿;左侧胸腔少量积液。3、右上肺后段团片状、结节状阴影,慢性炎症?建议进一步检查,排除其它。4、食道裂孔疝。3、左侧股骨转子间粉碎性骨折。心电图结果示:窦性心律,左房增大。DR左侧股骨正侧位:1.左膝关节退行性变。2.左股骨中下段未见明显骨折征象。(骨折后需行骨折干的上下关节X线检查排除其他部位骨折)心脏彩超:1.主动脉增宽、左房增大。2.主动脉瓣关闭不全(轻度)。3.左室收缩功能正常。下肢血管彩超:1.双下肢动脉系统主干硬化,未见明显狭窄。2.双下肢深静脉系统血流通畅,未见明显血栓形成。血常规提示:HB86g/L,,脑纳肽升高,149.5pg/ml,C反应蛋白58.8mg/L,血沉升高35mm/h,生化提示总蛋白、白蛋白和血清球蛋白降低,白蛋白30.7g/L,D-二聚体升高2270ug/L,DIC提示:凝血酶原时间15.1秒。生化、肝功能、肌钙蛋白、肝炎系列和梅毒两项等未见明显异常。术前其他准备:会诊•呼吸内科会诊意见和建议:病史敬阅,患者有咳嗽、咳痰不适,结合入院查血常规及CRP、胸部CT检查结果,考虑慢性阻塞性肺疾病并下呼吸道感染。建议予加用抗革兰性阴性细菌治疗,如:罗氏芬2.0qd,加强排痰治疗。•神经内科会诊意见和建议:敬阅病史,患者左股骨粗隆间骨折入院,全身疲乏,懒言。神经专科查体:神清,查体欠配合,懒言,双眼运动可,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称对称,伸舌居中,咽反射欠配合。双上肢肌力5-级,肌张力、腱反射未见异常,双下肢肌力检查欠配合,双侧病理征未引出。患者既往有精神病史,现情绪低落,建议请精神心理科会诊。•手术室会诊意见和建议:病史已阅。家属诉病人自从摔伤后精神亢奋、多语,但检查病人合作,对答切题。心肺听诊无异,血压控制平稳。可选择腰硬联合阻滞麻醉下完成手术,术中尽可能维持循环平稳,预防术后加剧认知功能障碍。•心血管内科:会诊意见和建议:患者血压控制满意,病人无心悸气促等心功能不全表现,同意继续降压方案,暂无特殊治疗请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。呼吸科相关检查查体:双肺呼吸音清,未闻术前其他准备:•备血。•备术中抗生素。•纠正术前电解质紊乱。手术与不手术?•患者为老年患者,有慢性阻塞性肺疾病,肺部感染,高血压病、精神病等多种基础疾病多,年龄大,并且一月因右股骨粗隆间骨折行手术治疗,手术风险大,容易加重原有基础疾病,随时危及生命等可能。但若保守治疗,患者可能则需长期卧床可能出现肺部感染、泌尿系感染及深静脉栓塞,加重原有基础疾病,也有可能危及生命等。手术方式•主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Gamma钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点,能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力,有良好的抗弯力及强大的承重能力,其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大;而Gamma钉内固定为髓内固定,创伤小,更适合于高龄体弱患者。评估汇总•患者为股骨粗隆间骨折,移位明显;超高龄、营养状况差、心肺功能一般,一个月前曾因右侧股骨粗隆间骨折在我院行切开复位内固定术,现二次手术耐受能力差,风险相对比较大。•向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险,患者家属选择行Gamma钉内固定手术治疗。问题?术后应注意哪些并发症?围手术期的并发症•手术并发症及预防措施•肺部感染-抗生素预防感染,震动排痰•深静脉栓塞-应用抗凝药物,加强主被动功能锻炼•电解质紊乱-定期检测、及时纠正,尽快恢复肠内营养•营养不良-定期检测、及时纠正,加强营养、必要时给予静脉营养•压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良,主被动变换体位,气垫床•精神错乱---精神错乱的预防术后复查X线结果

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