外科学 颈部疾病课件

丽水市人民医院1颈部疾病浙江省丽水市人民医院甲乳外科林忠民主任医师丽水市人民医院2第一节甲状腺疾病丽水市人民医院31位于第2~4气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有～，外科～）2重约20--30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A→甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V）4淋巴：沿颈内V→颈深淋巴结5邻近结构①神经：喉返N：声带运动喉上N：内支－感觉；外支－环甲肌，声带紧张②甲状旁腺：喉返神经关系密切（术中易损伤）。一、甲状腺解剖特点丽水市人民医院4丽水市人民医院5丽水市人民医院6丽水市人民医院7丽水市人民医院8丽水市人民医院9丽水市人民医院10丽水市人民医院11丽水市人民医院12丽水市人民医院13显露喉上神经的颈淋巴结清扫术丽水市人民医院14二、甲状腺生理1合成T4（90％）T3（10％），结合甲状腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、产热②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解③促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3生理调节：①下丘脑（TRH）→垂体（TSH）→甲状腺（T3、T4）轴②甲状腺内：高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑→甲状腺摄碘↓，T3、T4合成↓负反馈：①甲状腺素需要量↑（活动，妊娠，生长发育，寒冷）②甲状腺素合成障碍③缺碘丽水市人民医院15病因1摄入碘缺乏：地方性~2甲状腺激素需要量增加：生理性~3甲状腺激素合成和分泌障碍病因分类1地方性~2散发性~3生理性~4先天性~三、单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）丽水市人民医院16发病机理1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲状腺增生、T3/T4↑2散发性：TSH↑对TSH敏感性↑TSH类似物其他生长因子3生理性：T3、T4合成相对↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）丽水市人民医院17单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）病理生理1甲状腺增生2结节形成3自主功能形成：继发性甲亢4癌变丽水市人民医院18临床表现1甲状腺肿大：弥漫性→结节性2压迫症状：气道、食道、血管、神经3继发甲亢：Plummer病4恶变：发生率4~17%单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）丽水市人民医院19甲状腺结节性增生继发囊性变和出血丽水市人民医院20单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）诊断1病史：高原山区、缺碘2甲状腺肿3核素显像：大小不等功能不一的结节4B超：体积↑、结节（实质、囊性、混合性）5X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压丽水市人民医院21单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）预防去除病因：加碘盐丽水市人民医院22治疗原则1生理性~：不须特殊治疗，海带、紫菜等2地方性~和散发性~：补碘：适于地方性~TSH抑制治疗：L-T4131I治疗手术治疗单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）丽水市人民医院23单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）手术适应证1出现压迫症状：气管、食管、血管、神经2胸骨后甲状腺肿3巨大甲状腺肿影响外观及生活4继发甲亢5可疑恶变丽水市人民医院24手术方式•甲状腺次全切除•甲状腺全切除术后治疗甲状腺素：防止复发单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）丽水市人民医院25病因分型1原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3高功能腺瘤四、甲亢的外科治疗丽水市人民医院26病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为IgG。•长效甲状腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）•甲状腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）•TSH受体的抗体（TRAb)•均刺激甲状腺上皮细胞增生,分泌T3,T4继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的外科治疗丽水市人民医院27临床表现1甲状腺肿大2高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率↑、脉压↑3突眼甲亢的外科治疗丽水市人民医院28实验室检查1BMR测定：脉率＋脉压差－111正常±10%，＋20~30%轻度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2摄131I率测定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4测定：↑甲亢的外科治疗丽水市人民医院29外科治疗手术指征：1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3腺体较大的甲亢,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿4内科治疗半年以上无效者或复发者5怀疑恶变者6早、中期妊娠有上述表现者甲亢的外科治疗丽水市人民医院30甲亢的外科治疗禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者不能耐受手术者丽水市人民医院31术前准备1一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂2～3周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂DuanXN:甲亢的外科治疗丽水市人民医院32硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid10滴Tid时间不能过长，＜3周心得安：控制甲亢症状，20～60mgQ6h甲亢的外科治疗丽水市人民医院33手术及术后注意事项麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎保留腺体背面手术方式双叶甲状腺次全切除术：切除80～90％，每叶留3～4g一叶甲状腺全切+对侧次全切除甲状腺全切除：防止复发或恶变术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减甲亢的外科治疗丽水市人民医院34术后并发症1术后呼吸困难和窒息原因血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预防甲亢的外科治疗丽水市人民医院35甲亢的外科治疗术后并发症2喉返神经损伤0.5％，原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉部位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露丽水市人民医院36甲亢的外科治疗术后并发症3喉上神经损伤原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：紧贴上极，分别结扎丽水市人民医院37甲亢的外科治疗术后并发症4手足抽搐永久性～和一过性～原因误切血供破坏临床表现：术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血钙↓处理：补钙，vitD3，双氢速固醇，异体移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植丽水市人民医院38甲亢的外科治疗术后并发症5甲状腺危像原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安碘剂皮质激素镇静剂降温输液(大量葡萄糖溶液)洋地黄制剂预防:控制症状,充分术前准备丽水市人民医院39五、甲状腺炎丽水市人民医院401、亚急性甲状腺炎又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因病毒感染临床表现1甲状腺肿大2疼痛3吞咽困难病程3个月，分4期：1甲亢期2甲状腺功能正常期3甲减期4甲状腺功能恢复期丽水市人民医院41亚急性甲状腺炎诊断1病前1～2周有上感史2病后1周内BMR↑、摄131I率↓，呈分离现象3吞咽困难治疗1强的松治疗1～2月2L-T4：替代治疗和抑制治疗丽水市人民医院422、慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因自身免疫性疾病临床表现1无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节2甲减（早期甲亢，后期甲减）3压迫症状丽水市人民医院43慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断1无痛性甲状腺肿2BMR↓3摄131I率↓4自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗1内科治疗：L-T4（抑制→替代）2手术：有压迫症状或可疑恶变丽水市人民医院44补充：3、慢性纤维性甲状腺炎又称侵袭性硬化性甲状腺炎自身免疫性疾病，很少见质如铁样坚硬试用激素治疗手术解除压迫丽水市人民医院45分滤泡状和乳头状，以前者为主1青年女性好发：40岁以下2单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快3癌变率10%420%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状5鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节6手术治疗为主：甲状腺大部切除或部分切除，术中快速切片六、甲状腺瘤（ThyroidAdenoma）丽水市人民医院46丽水市人民医院47七、甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）原发细胞病理类型发生频度滤泡上皮乳头状癌滤泡状癌未分化癌60%--70%13%--20%10%--15%滤泡旁细胞髓样癌5%--10%丽水市人民医院48临床特点转移倾向分类比例好发年龄病灶生长速度淋巴血行治疗后10年生存率乳头状癌成人60%，儿童全部30~45双侧++少见80%-90%滤泡状癌20%50缓慢+++45%-80%髓样癌7%35~40双侧较缓慢++++80%：散发76~92%：家族未分化癌15%70迅速++++0甲状腺癌丽水市人民医院49临床表现1肿块，硬，不光滑2压迫症状：气管、食道、神经、血管3颈淋巴结肿大4髓样癌：腹泻，颜面潮红甲状腺癌丽水市人民医院50甲状腺癌患者丽水市人民医院51甲状腺未分化癌丽水市人民医院52甲状腺癌诊断1临床表现2针刺细胞学检查3降钙素鉴别诊断桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶丽水市人民医院53甲状腺癌临床分期（分化型）分期≤44岁≥45岁ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1丽水市人民医院54治疗分化型甲癌：1手术治疗（甲状腺切除范围）低危组行患侧腺叶切除+峡部切除高危组行患侧腺叶切除+对侧次全切除腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶切除+峡部切除：T≤1.5cm，且局限于一叶近全切除：T＞1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移甲状腺癌丽水市人民医院55甲状腺癌分化型甲癌1手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫丽水市人民医院56甲状腺癌分化型甲癌2术后TSH抑制治疗：L-T43131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者（若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）4外放射治疗：局部残留者丽水市人民医院57甲状腺癌髓样癌1甲状腺切除范围散发性：全切除，或腺叶切除＋对侧次全切除（理论依据：5～30％双侧性）家族性：全切除（双侧性）2淋巴结清扫散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（50～60％淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）3局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）4化疗、放疗、TSH抑制治疗无效丽水市人民医院58甲状腺癌未分化癌1外放疗＋化疗＋TSH抑制治疗2不手术，131I无效丽水市人民医院59八、甲状腺结节1病史儿童甲状腺结节50％恶性年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者丽水市人民医院60甲状腺结节2体检•单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平•同侧颈淋巴结肿大3核素扫描：冷结节提示4B超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差5FNAC：很有效，为治疗提供依据丽水市人民医院61丽水