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SSPC重庆联络处吴晓杨昌宇华瑞制药有限公司华瑞制药有限公司为什么需要临床营养？WHY？二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery营养不良被公认是COPD的并发症COPD营养不良发生率：•男性：23.2%•女性：30.3%(血清白蛋白30g/l，体重下降10%)•Sridhar等报道缓解期COPD病人体重低于理想体重的90％者有20％～70％•郑劲平等报道我国有约60％的COPD病人存在营养不良•于峰生等报道呼衰者营养不良的发生率可高达90％～100％•Fiaccodori发现在门诊、住院和危重抢救的COPD患者中，有低体重者分别为33％、40％和68％营养不良发生率营养不良的原因摄入量不足:•疾病厌食•气促•进餐时SaO2(10%)呼吸负荷•RV及TLC膈肌下降胃容量•危重病人没有饥饿感•老人咀嚼功能、消化酶营养与呼衰营养不良的原因胃肠道功能紊乱:•膈肌下降胃容量减少•心衰、缺氧及高碳酸血症胃肠淤血•抗生素、茶碱等药物胃粘膜受刺激营养与呼衰正常人COPD病人COPD病人所付出的额外值氧耗量(升)热量值(Kcal)7.2~14.436~7286.4~144430~72079.2~129.6394~648BrownSE..J.Respire.Dis1983每日用于呼吸的氧耗量及热量值营养不良的原因能量需要增加:•肺顺应性•气道阻力呼吸功•呼吸肌收缩效率营养与呼衰营养不良的原因人工通气创伤焦虑恐慌感染机体应激尿氮排出量sFAA成分发生变化负氮平衡分解代谢增强:应急激素细胞因子介导甲状腺素儿茶酚胺皮质醇胰高血糖素TNF-aIL-1,6能量消耗,蛋白质分解,糖元异生,体脂动员营养与呼衰机械通气病者排痰中的氮量为0.36±0.19g/d,相当于蛋白质4.3g/d痰中氮的丢失营养与呼衰李时悦，中华呼吸结核杂志，1993营养不良继发危害呼吸肌肌力的受损呼吸驱动力缺氧的反应力脱机困难免疫功能降低肺部感染加重呼吸衰竭营养支持要点应采用较低的糖/脂比(40:60)配方，因过量的GS输注（5mg/kg.min）将明显增加CO2产生，加重呼吸系统的负担。脂肪的呼吸商（RQ）较低（为0.7），可适当增加用量，有助于降低PaCO2、氧耗量，可缩短机械通气时间氨基酸的补充很重要，至少为1g/kg.d呼吸衰竭病人补充磷制剂十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足够量的磷当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用临床营养支持路途的选择临床营养基本概念BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION华瑞制药有限公司双能源系统•必需脂肪酸的缺乏•高血糖症（脂肪肝和免疫功能减低）•代谢产生较多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸负荷/脂肪浸润）•低磷血症•增加机体水负荷和脂肪沉积•血栓性静脉炎葡萄糖作为单一能量来源的缺陷双能源系统的优点ADVANTAGEOFDOUBLEPOWER高能低容含水更少与人体乳糜微粒PG/TG比值相似与血浆等渗临床应用范围更广提供人体所需的必需脂肪酸30年的临床经验氨基酸在营养支持中的应用营养支持的主要目标获得满意的氮平衡氨基酸基础知识不同病情每日氮损失的最高值（克/日）456131516182227小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症Shenkin和Wretlind,1978氨基酸在营养支持中的应用蛋白质代谢:•人体每日所需热能的10%-15%来自蛋白质(1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量)•正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80g(每含1g氮表示为6.25g蛋白质)•心肺疾病患者的氨基酸用量至少为1g/kg.day氨基酸在营养支持中的应用肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1如何为病人计算营养处方第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的150：1为准）即：12g（氮量）*150=1800Kcal第三步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal折合为20%脂肪乳：900/500=1.8瓶折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal如何为病人计算营养处方葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal折合为10%的GS：900/4/10%=2250ml折合为50%的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）第四步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需增加10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。营养支持途径肠外营养（PN，TPN）肠内营养（EN，TEN）全合一ALLINONE肠外营养的最佳途径什么是全合一•全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕各种营养物质科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)AIO(1)-4全肠外营养与全合一TPN&AIO脂肪乳氨基酸微量营养素磷酸盐格里福斯®水乐维他维他利匹特安达美凡命®乐凡命®力太®英脱利匹特®全合一的优点•营养素达到最佳利用•代谢性并发症•污染机会•操作方便•护理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000AIO’sF.A.B(1)所有成份同时供给所有成份更加稀释提高糖脂利用率增进氮平衡代谢利用率更好更科学！更科学为什么要用全合一？WhyAIO?AIO’sF.A.B(2)所有成份同时供给降低导管性感染的风险减少血栓的形成减少静脉炎降低并发症的风险更安全！AIO’sF.A.B(3)所有成份同时供给更少的有关护理时间更少的床旁技术性设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间更好的成本效益比更便利，更经济！混合配制推荐程序1将安达美®及无磷酸盐的电解质加入乐凡命内。2将磷酸盐格利福斯®加入葡萄糖溶液。3.将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中）4用维他利匹特®溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特®内。5将含有复合维生素的英脱利匹特®加入袋中。6用轻摇的方法混匀袋中内容物。注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。卡文全合一从理论到实践的划时代突破!卡文®KabivenTMPI即开、即混、即用4511%葡萄糖Vamin18Novum：-在全世界广泛注册使用超过30年-大量的临床证据表明其安全性和有效性-标准的复合型氨基酸制剂必需氨基酸/总氨基酸=45%支链氨基酸/总氨基酸=18%英脱利匹特电解质-葡萄糖溶液中含有：钙-氨基酸溶液中含有：钠、钾、镁、磷、氯等卡文-标准全合一营养液英脱利匹特®英脱利匹特®30%--唯一高浓缩制剂,在限制液体摄入时保证能量供给英脱利匹特30%输注所需液体量最少不同浓度脂肪乳剂提供1000kcal热量所需液体量的比较1、Dataonfile英脱利匹特®30%---最低磷脂/甘油三酯比,有效减少高脂血症的发生英脱利匹特®30%与血浆等渗,可经外周静脉输入•英脱利匹特®30%的渗透压为310mosm/kg.H2O，与血浆(280~310mosm/kg.H2O)等渗•适宜经周围静脉输入，并避免血栓性静脉炎和静脉耐受不良氨基酸在营养支持中的应用营养支持的主要目标获得满意的氮平衡优质氨基酸的标准优质氨基酸注射液的要求:•所有氨基酸都应维持在一适量的含量,过高不仅浪费,而且会对机体造成危害(木桶学说)甘氨酸过高,会引起高氨血症，从而导致肝性脑病。优质氨基酸的标准优质氨基酸注射液的要求:•最佳的EAA:NEAA比值必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%-45%,机体才能获得最好的氮平衡优质氨基酸的标准优质氨基酸注射液的要求:•最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比值世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成乐凡命®平衡型18种氨基酸注射液乐凡命®-平衡型18种氨基酸注射液每1000毫升含量乐凡命®5%乐凡命®8.5%乐凡命®11.4%含氮量（克）7.91418氨基酸含量（克）5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3总能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值约5.6约5.6约5.6渗透压(mosm/Kg·H2O)约450约810约1130乐凡命®配方特点产品优势含胱氨酸配方合理,生物利用度高最佳的EAA/NEAA比值:含EAA44.8%最佳的E/T比值:2.8甘氨酸含量低无高氨血症的副作用抗氧化剂含量最低，仅为国产产品的3%避免过敏反应及酸中毒，同时保证全合一的稳定性格利福斯®小针格林福斯磷的缺乏磷缺乏和低磷血症的原因：尿磷丢失增加；肠道磷吸收减少；磷从细胞外转移到细胞内；此三种磷内环境稳定障碍，造成机体缺磷及低磷血症。低磷血症的治疗：口服牛奶或磷酸盐制剂，但口服方法有局限性，因为磷酸盐可以引起腹泻而造成肠道吸收不良，而且，许多低磷血症的住院病人不能进食；静脉用磷制剂：能有效地维持血磷水平，纠正和预防低磷血症。低磷血症格利福斯®小针格林福斯小针格林福斯格利福斯®格利福斯®•每毫升含无水甘油磷酸钠216毫克，每支10毫升。相当于含磷10mmol/支，钠20mmol/支。•良好的供静脉使用的磷制剂，维持体内磷的平衡。•与含钙的(T)PN混合液有良好的相容性。•适用于行静脉营养的成年患者及其他磷缺乏的病人。•每日1-2支即能满足机体对磷的基本需要。营养支持途径肠外营养（PN，TPN）肠内营养（EN，TEN）谢谢！