多学科合作快速康复外科模式中护理的作用

中国护理管理2014年2月15日第14卷第2期215管理漫谈TopiconManagement基金项目：同济大学附属上海市第十人民医院院级课题作者单位：同济大学附属上海市第十人民医院护理部，200072作者简介：吴茜，硕士，护师通信作者：施雁，博士，博士生导师，主任护师，主任，E-mail：[e-mail][摘要]介绍了快速康复外科、多学科综合治疗的概念。综合国内外快速康复的研究现状，对快速康复外科的多学科护理模式进行思考，并针对护理应承担的角色提出设想。[关键词]快速康复外科；术后快速康复；多学科综合治疗；护理；综述[中图分类号]R47[DOI]10.3969/j.issn.1672-1756.2014.02.036Nursingresearchinmultidisciplinarytreatmentoffast-tracksurgery:thestateoftheartandthepathforward/WUQian,CHENJingjuan,SHENRongrong,etal.//TenthPeople'sHospitalofTongjiUniversity,Shanghai,200072China///ChineseNursingManagement-2014,14(2):215-218[Abstract]Introducedtheconceptoffast-tracksurgeryandmultidisciplinarytreatment,reviewedcurrentresearchonfast-tracksurgeryathomeandabroad,presentedreflectiononthemodelandrolesofmultidisciplinarycareinfasttracksurgery.[Keywords]fast-tracksurgery;enhancedrecoveryaftersurgery;multidisciplinarytreatment;nursing;review多学科合作快速康复外科模式中护理的作用吴茜陈静娟沈蓉蓉孙晓施雁丹麦腹部外科医生Kehlet和Wilemore于2001年提出了“快速康复外科”（Fast-TrackSurgery，FTS）理念，也称为“术后快速康复”（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS），因其可明显改善外科患者预后、加速术后康复进程，在欧美国家备受推崇。FTS最成功的典范就是结直肠手术的快速康复外科治疗[1]。传统结肠手术术后并发症发生率为15%～20%[2-3]，有的甚至高达45%～48%[4-5]。Meta分析证实FTS在结直肠癌、胃癌以及胆囊切除等手术中应用确能减少手术应激反应及并发症、加快患者的术后康复、减少患者住院时间，具有安全性与可行性[6-8]。目前，FTS作为一种理念，被广泛应用到外科各类手术中。本文从护理角度出发，综合国内外研究现状，对多学科合作快速康复外科中护理发挥的作用进行思考，并针对护理应承担的角色提出设想。1多学科合作FTS概述快速康复外科中所谓“快（fast-track）”就是加快患者康复速度和提高康复质量。FTS的中心思想是在“围手术期”采取一系列积极措施，旨在加速恢复患者术后胃肠道功能、降低并发症发生率、提高患者满意度、节省住院时间和治疗总费用[9]。Kehlet[10]认为快速康复外科应是以多学科协调努力为基础，并以循证为原则的促进患者术后快速康复的多模式的照顾。由此可见，快速康复外科有三个重要特征，即“快速康复”“多学科合作”和“循证”。多学科综合治疗（MultidisciplinaryTreatment，MDT）模式，可以追溯到20世纪六七十年代，可译为多学科综合治疗团队、多学科综合治疗模式、多学科专家组治疗模式，是多位专家共同参与的定时间、定地点、定专家的日常例行工作，有制度、有要求、有专人主持和负责的组织[11]。这一模式主要针对择期手术的患者围手术期的一系列医护行为进行改良、优化和组合，尽量减少围手术期治疗措施对患者机体产生的应激反应，维持内环境稳定，从生理、心理、社会医学模式角度加快患者的康复。多学科协作不同于传统意义上的会诊，而应是一种“联邦式”工作模式，由具备资质的相关领域专家以“圆桌会议”的形式共同就某一病例进行讨论，制订出最适合的优化方案[12]。在多学科合作FTS中，主要问题是如何将多学科整合到快速康复的临床路径中，这挑战着外科医生、麻醉师、护士以及其他医疗专业人员[13-14]。因此，多学科合作FTS最重要的就是打破学科之间的壁垒，注重FTS的整体性与协同性。但目前不论国内还是国外，MDT的具体构成、运作管理、协作模式、诊治流程图的设计和执行等问题都正处于探索阶段。2护理在多学科合作FTS运行中的作用2.1畅通门诊-住院快速渠道在门诊设立护士参与的FTS准备中心，使门诊住院一体化[15]，将符合快速康复外科模式的患者在门诊完成常规术前准备，如择期手术患者术前的常规检查、健康宣教、营养准备，并将这些常见疾病的术前检查和术前健康教育形成临床路径，畅通各种检查的绿色通道，按照各病种的临床路径，将具备手术指征的患者收入病房。不仅可以减少患者入院后的等候时间、加快临床床位周转，而且可以减少术前紧张、焦虑和营养状况下降等不利因素。2.2组织协调多学科合作目前学科之间如何合作，由谁来组216ChineseNursingManagementVol.14,No.2February.15,2014管理漫谈TopiconManagement织与协调是多学科合作面对的首要问题。有研究[16]尝试专门成立了“FTS胃肠外科中心”作为学科之间协调的枢纽，由中心负责请相关科室医生参加并由医院管理部门统一协调。但是该中心由什么样的人员组成并未明确定义。赵燕[17]在探索脑血管病多学科一体化的护理模式中，组建了脑血管病治疗中心护理组，以护理组为中心，统一指挥、协调多学科护理模式，改变了以往传统护理分割状态或分阶段状态，提高了患者的康复质量。Leicester癌症中心的经验表明，有一个专职的书记员对于MDT会议的协作和平稳运行是很必要的[18]。在Kelly[19]的调查中发现，32%的MDT存在因缺乏书记员而导致的组织混乱的问题。作者认为，可以借鉴这种模式，构建“多学科协调小组”或“FTS协调中心”，而护士承担着教育者、协调者以及患者的代言人等角色，其角色本身具有多重性，可以负责学科间的日常协调与联系工作。2.3提供全程、系统、延续的整体护理陆明等[20]认为缺少MDT决策执行后的反馈工作，该结果可能降低MDT决策的执行率，影响MDT专家对患者的重新评估，不利于对前期决策效果的判定以及后续治疗的指导。因此，护士能够在决策当中发挥较高执行力，在为患者提供全程、系统、延续性的整体护理的过程中，对FTS患者治疗效果进行24h监控，及时进行评估并反馈。随着专科护理的发展，很多专科护士或临床护理专家也可以在FTS中发挥巨大的作用，在围手术期，根据患者的疾病类型、个人特质等，专科护士在疼痛护理、PICC导管护理、麻醉后护理、伤口造口护理、重症护理、营养、康复护理、心理护理等方面可以为患者提供个性化护理措施。专科护士甚至可以独立应对与解决临床专业化问题，在这一专科领域中充当医生、护士、患者/家属的咨询者、教育者、多学科协调者，同时参与其专科领域的质量改进和科研活动[21]。2.4实施动态、持续、预见性的个体化评估汪娟等[22]认为医护一体化护理干预可以促进食管癌患者快速康复。还有研究将个案护士引入多学科康复团队中，个案护士[23]应用各种心理、生理评估工具对患者进行评估，向多学科小组成员汇报，协助完成治疗计划，直至患者出院后的家庭或社区治疗计划。在众多的临床研究当中，Lassen等[24]总结了20项有关FTS的项目作为临床实际操作中的指南（表1），其中护理为主导的临床实践就有5项；在3项多学科联合临床操作中，如术后的疼痛镇痛、预防肠梗阻，护理也发挥着不可替代的作用；其他相关措施中，虽然手术和麻醉方式的选择主要由外科医生与麻醉师决定，但是在术前的准备和术后的护理，如体位放置，恶心与呕吐、疼痛的护理，各类引流管与静脉导管的护理都与护士有密切的关系。因此，护士在FTS的具体执行中不能被动地执行医嘱，而应积极动态观察和有效地评估、分析患者的病情，主动与医生沟通，主动地采取及时有效的措施提高患者舒适度，个性化地开展护理措施，切实做到因人施护、因病施护，促进术后康复。2.5通过循证使护理决策更科学FTS一个重要特征就是以循证医学为基础的围手术期优化组合措施，虽然有严格的循证证据支持，但是很多措施都与护理常规或传统观念相悖：比如机械性肠道准备、胃管的常规放置与备皮等。这需要护士改变观念，突破固化思维，不能按照习惯或凭经验从事护理实践活动，强调遵循来自研究结论的、有效的、科学的证据。在国内，也有研究运用循证方法，在胃手术后肠内营养相关性腹泻的护理[25]、留置导尿安全性管理[26]、术后体位[27]、镇痛[28]等方面都得到良好的效果与实用价值。Kehlet等[9]认为在FTS当中，围手术期与护理有关的快速康复措施还包括患者信息、减轻压力、缓解疼痛、液体治疗等（图1），这些方面护理还需要进一步研究以获得更多的循证信息的支持。因此，参与多学科联合FTS的护士应具备循证观念，并具备循证的能力与科研思维。同时，目前关于FTS的法律、法规、医学伦理等方面还是空白[16]，及时更新、健全相关的指南与法律法规也有利于临床护士开展循证护理和FTS的推广。2.6进行医院-社区延续性护理2.6.1快速康复术后门诊Wind等[29]研究发现，在FTS执行中住院日减少的同时却伴随着再入院率的上升,因此应充分考虑FTS患者术后复诊或由于手术并发症导致的再入院，这种快速康复流程不仅是以“快速出院”为目的的单向流程，更要重视患者出院中国护理管理2014年2月15日第14卷第2期217管理漫谈TopiconManagement后的康复治疗与护理过程，解决患者的后顾之忧。例如康复护理：护士和康复治疗师组成康复治疗小组，对患者实行早期康复治疗；伤口护理：利用伤口造口治疗师的优势，由造口治疗师完成对患者手术伤口的换药、拆线，以及压疮、静脉炎等专业化管理。国外就有乳腺癌快速康复术后门诊，由护士负责出诊，为患者提供FTS术后的信息支持、情感支持、居家康复支持以及术后有关躯体形象、假体、伤口管理、疼痛、疲劳等方面知识的指导[30]。2.6.2社区延续性护理Hoffmann等[13]认为非医疗方面影响患者住院天数的因素还包括门诊以及有限的社区护理条件与设施，社区医疗难以应对康复过程中出现的主要问题。出院时间的延长不仅是由于患者对三级医院优质医疗资源的依赖以及对二级社区医院的不信任，而且也因为“医院-社区”之间没有很好的延续性与联动性。不能急于将患者“赶”出院，而是要让患者安心出院，能够在社区也得到良好的照顾。因此，FTS不仅需要医院内部的多学科合作，也需要社区与医院之间的多学科合作。快速康复外科患者出院后进入社区医院不是单纯转换术后住院的处所，而是应发挥三级医院以及社区医院各自的学科特色优势，形成资源的互补与有效利用。社区延续护理服务应由社区护士直接服务于患者，同时组织和协调各个团队成员为患者提供个性化的服务内容，满足患者的不同需求[31]。2.7参与创建多学科信息共享平台信息通畅是多学科合作有效的基本保障，因此构建FTS患者信息共享平218ChineseNursingManagementVol.14,No.2February.15,2014管理漫谈TopiconManagement台，便于多学科及时有效地对患者进行评估、调整治疗方案、评价与反馈。患者的信息采集与录入应从门诊护士开始，术前的相关检查一旦符合手术要求，科室医生就可以及时准备手术，外科医生也可以通过患者的具体信息，包括患者的个人基本情况、生理生化指标、心理准备情况来动态调整