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2017年心胸外科疾病护理常规培训时间培训地点学习内容体外循环围手术期护理参加人员第一节概述我国心脏外科萌芽于本世纪40年代后期，至今已有半个世纪的历史，直至70年代中期以后才得到迅速发展，部分病种的外科治疗水平达到国际先进水平。心脏外科常见疾病有：先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心包疾病。第二节体外循环围手术期护理一、术前护理（一）护理评估1.年龄、身高、体重、发育及营养状况。2.疾病特征、类型、简要病史、有无颅脑外伤史。3.生命体征、皮肤色泽、有无紫绀及杵状指（趾）。4.心功能、活动耐力、自理能力、是否影响正常生活和工作。5.睡眠情况、饮食习惯。6.对疾病和手术的认识程度，对治疗有无信心，对术后可能发生的并发症是否能正确对待，有何不良心理。7.对各项检查、治疗、护理操作及术后留置各种管道的意义是否理解、配合。8.经费来源，亲属的关心程度和支持力度以及亲属的心理状况。9.其他既往史，药物史。、（二）护理问题1.焦虑与对医疗费用承受能力担忧及对手术效果疑虑有关。2.恐惧与对心脏手术担心害怕有关。3.有心绞痛发作的危险与劳累、情绪激动、进食过饱、便秘等有关。4.活动无耐力于心脏功能不全有关。5.潜在并发症心律失常缺氧性晕厥、心肌梗赛、动脉瘤破裂、栓塞、心衰、感染性心内膜炎。（三）护理措施1.心理准备病人长期受疾病的折磨，社会，经济的影响，手术复杂、危险性大，并发症多。应根据其每个病人的心理特点加强心理疏导，尽可能帮助病人解决来自家庭、社会、经济等方面的困扰。鼓励叙述恐惧、紧张心理感受，组织与已手术病人的交谈，听取亲身体验，以增强手术信心，带病人到ICU参观，了解心电监护仪、呼吸机等使用时发出的声音，使病人相信术后会得到良好的监护，以减少焦虑、恐惧心理。2.机体准备（1）预防和控制感染口腔黏膜、皮肤以及呼吸道感染是导致心血管病人发生感染性心内膜炎的潜在因素，同时呼吸道感染可导致术后呼吸道分泌物增多，故术前病人应注意口腔、皮肤的卫生，避免粘膜和皮肤破损，积极治疗感染病灶。冬季应加强保暖，防止感冒和呼吸道感染。（2）营养支持、改善心功能指导病人合理调配饮食，进食高热量、高蛋白及丰富维生素食物，以增强机体对手术的耐受力。冠心病人进低脂饮食；心功能欠佳者，应限制钠盐摄入。进食较少者，可静脉补液。有心源性器质病变的病人，术前可给予高蛋白、新鲜血浆，以纠正低蛋白血症和贫血。心功能不良的病人，术前1周每日静脉滴注GIK极化液。心力衰竭的病人，术前应卧床休息，随时评估反映心输出量的各项参数、自觉症状、呼吸状况、血压、脉搏、尿量、末梢循环等。严重心律失常病人持续心电监护，配合医生积极控制心力衰竭及纠正水、电解质紊乱，输液速度15-20滴/分，注意观察药物的疗效及毒副作用。详细记录药物的用量，服用洋地黄类药物前须听心率，心率＜60次/分则暂不给药。呼吸困难、缺氧者间断吸氧。（3）控制病情、预防并发症：冠心病或主动脉瘤病人术前应卧床休息；严密观察胸痛情况，判断疼痛性质；定时监测血压、脉搏。硝酸甘油等药物，要准浓度、准剂量、维持应用；术前3日间断吸氧。心房粘液瘤的病人和风心病二尖瓣狭窄伴心房纤畅的病人应注意神经系统的改变，如神志、肢体活动等，警惕并发栓塞。严重紫绀型心脏病病人术前1周间断吸氧，需特别注意休息，避免大声哭闹，防止腹泻以及感冒引起的高热脱水等，警惕缺氧性晕厥发作。一旦缺氧性晕厥发作，立即让病人取下蹲位，给予吸氧、皮下注射吗啡等。冠心病病人术前3-5日停服抗凝剂、洋地黄、奎宁丁、利尿剂等药物，给予口服氯化钾，以防术中出血不止或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。对伴有高血压、高血脂、糖尿病的病人，应采取措施，控制血压、血脂或血糖在正常范围。胸外伤一引起体外循环时脑内出血，应注意安全，避免手术。（4）常规准备术前1日进一步完善各项检查，完成各项术前准备。如备皮、药物过敏试验、交叉配血等。术前晚了解病人睡眠情况，酌情应用镇静剂、安眠剂。术日晨测身高、体重、计算体表面积。3.特殊检查的护理心导管检查及造影是一种诊断心脏病的有效手段，其护理如下（1）器械、设备准备导丝、导引钢丝、心电监护急救装置、手术器械、X线设备、急救用物等。（2）病人准备根据手术部位常规备皮、作皮试并记录、测身高、体重、术晨禁食、术前30分钟用药，术前排空大小便。成人可采取局部麻醉，12岁以下者施行全身麻醉。（3）护理因心导管监测及造影术时创伤性检查，术中、术后均有一定危险性，故应严密观察病人术中伤口出血情况，以及血压、心率、神志、各种反应，发现异常及时报告医生并配合处理。注意观察伤口有无渗血，导管拔除后穿刺部位需要按压止血15~30分钟，砂袋压迫24小时。观察肢体颜色，预防血栓形成。术后1~2日方可下地活动。二、术后护理（一）护理评估1.术中转流和阻断循环时间，各系统器官的功能状况。2.术后心电监护仪窗口显示的指标、生化检查结果；呼吸状态、气管插管位置、双肺呼吸音、有无缺氧表现；呼吸机工作是否正常，各项参数是否适宜。3.皮肤色泽、温度、湿度；人造动脉血管移植术病人肢端脉搏是否扪及。大隐静脉冠状动脉旁路术病人指（趾）端颜色、及血管充盈情况。4.尿量、性状、比重、心包纵膈引流量、性状。5.全麻是否清醒，清醒后躁动的原因，对疼痛的耐受程度。6.有无反应不良心理状况的表现，自我感觉是否良好，能否适应监护室环境，能否忍受与亲人的分离，能否配合治疗护理操作，能否安静入睡等。7.对术后抗凝治疗是否熟悉，活动和康复训练是否按计划实施。（二）护理问题1.呼吸形态的改变与人工气道、机械通气有关。2.有心输出量下降的危险与心肌收缩无力、前负荷不足、后负责增加有关。3.体温过高与体温反跳、致热源有关。4.有误吸的危险与呕吐、气管切开不能进食有关。5.焦虑、恐惧与环境不良刺激、对并发症缺乏心理准备、缺乏家庭支持、担心疾病预后或手术效果、不能交流有关。6.潜在并发症出血心律失常与急性心包压塞、肾功能不全、感染、休克、脑功能障碍有关。7.潜在并发症急性心包填塞低心排。（三）护理措施1.循环系统的护理心血管手术后可因血容量不足、低心排综合征、缺氧、呼吸衰竭等原因使机体微循环灌注不足，组织缺氧。应密切观察皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及口唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况；持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、中心静脉压，肺动脉压，左房压及尿量等变化。体温对心血管功能影响较大，术后需要持续监测体温变化。术后体温（35℃应保暖复温，以免耗费体力，增加心率和加重心脏负担。待体温逐渐回升至常温时，及时撤除保暖措施，防止体温反跳）。体温38℃立即采取预防性降温措施。在头部和大动脉处置冰袋，酒精擦浴，也可用药物降温或冰盐水灌肠。2.呼吸系统的护理胸部手术创伤、体外循环非生理性的氧合灌注、血液稀释等因素均会造成肺部超微结构的改变。术后机械通气呼吸支持可改善氧合，减少呼吸做功，降低肺血管的阻力，促进心功能恢复，故术后常规使用机械通气。认真做好呼吸系统的护理，对提高心脏手术成功率有重要意义。（1）妥善固定气管插管，定时测量气管插管的长度，对躁动欠合作的病人加强心理护理，适当使用镇静剂，防止气管插管移位或脱出。（2）15~30分钟听诊呼吸音一次，注意有无干湿啰音、哮鸣音、捻发音，呼吸音是否清晰、对称；观察呼吸频率，节律深浅，呼吸机是否与病人同步，有无紫绀、鼻翼煽动、点头、张口呼吸及病人的神志情况，发现异常及时处理。随时监测动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。（3）机械通气时应做好呼吸道加温、湿化、雾化；及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张、坠积性肺炎。对频繁呕吐和腹胀的病人及时行胃肠减压，气管切开后进食速度宜少量缓慢，防止误吸。（4）拔除气管插管后，给予糜蛋白酶、地塞米松、抗生素等药物行超生雾化吸入，以减轻喉头水肿、降低痰液粘稠度、预防和控制呼吸道感染。3．各种管道的护理（1）心包纵膈引流按胸腔闭式引流护理。（2）动脉测压是术后监测血压的良好方法，连接插管、采血、测压、冲洗管道等须严格执行无菌操作，防止感染。在测压、取血或调试零点等操作过程中，严防进气造成气栓。定时观察动脉穿刺部位有无肿胀，导管有无脱落出血，及远端皮肤的颜色、温度有无异常，发现异常及时拔除测压管。拔管后局部行压迫止血，穿刺进针者压迫时间为5分钟，动脉切开置管者应压迫10分钟。压迫后用多层纱布和绷带加压包扎，防止出血。（3）中心静脉压（cvp），正常值6~12cmH2O,它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一。咳嗽、呕吐、躁动、抽搐时均影响cvp的水平，应在安静10~15分钟后再行测定。（4）左房压正常平均压约12cmH2O，它反映左心室充盈的灵敏指标，尤其是术后可以发生左心衰竭的病人，施行左房压监测，对于了解心功能和指导治疗都有重要意义。（5）漂浮导管测压，是经右颈内静脉、贵要静脉或股静脉插入直达右心房，测得的右房压、肺动脉压和肺动脉嵌压是反映整个循环系统血流动力学状态有意义的指标。测量肺动脉嵌压时，充气量不要超过1.5ml，需要间断、缓缓充气。怀疑气囊破裂时，应将注入气囊的气体抽出，同时拔除导管。气囊充盈过度或肺动脉高压病人，其肺动脉壁脆而薄，易引起肺出血和肺动脉破裂。拔管时应在监测心率的情况下进行，拔管后施行局部压迫止血。4.一般护理（1）心理护理术后因置多根管道、手术创伤、疼痛等原因，使病人自理受限。陌生的监护室环境及各种仪器的响声对病人均为不良刺激，易加重病人的焦虑、恐惧心理。护士在进行各种操作时应动作娴熟敏捷，关心体贴病人，主动为病人做好生活护理；注意和病人进行语言和非语言交流，帮助病人正确认识疾病及预后，提供监护治疗仪器和护理程序信息；动员家属给予心理上的支持，以增强战胜疾病的信心。（2）体位回监护室后取平卧位，头偏向一侧，待生命体征平稳后可采取半卧位，以利于呼吸和引流。大隐静脉-冠状动脉旁路术后须使患肢置于垫枕上，保持功能位置，以防水肿、静脉炎，促进肢体功能恢复。（3）活动和功能锻炼早期活动对心肺功能、胃肠道功能及关节活动的恢复均有积极意义，其早期活动能刺激病人对恢复健康产生信心。一般术后第一天，可鼓励坐起，进行少量活动，术后2~3天可下床活动，拔除心包纵膈引流管后可增加下床活动次数及活动量。大隐静脉-冠状动脉旁路术后2小时开始被动活动，抬高双下肢5~10次，行患侧下肢脚掌、趾功能锻炼。（4）营养术后除必要的输血输液外，应尽量鼓励病人早期进食给予营养支持，以增强机体抵抗力，加速创伤修复，减少并发症的发生。拔除气管插管4~6小时后无呕吐，可试饮水，无不良反应且肠蠕动恢复良好，可逐渐过渡到流质，半流质，直至普食，鼓励病人进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，根据病情限制钠盐的摄入。对不能进食者，如昏迷病人、气管切开的病人应给予鼻饲，必要时给予静脉营养。5.并发症的护理（1）出血体外循环所致病人凝血机制紊乱，灌注期间使用肝素未完全中和或肝素反跳；术中止血不彻底或缝合欠妥等都可导致术后出血。对做多根冠状动脉旁路术的病人，要特别注意有无吻合口出血。如病人引流不多却出现呼吸急促、面色苍白、出冷汗、脉搏增快、动静脉压下降或呈不稳定状态等，需快速输血维持，则提示胸腔内有隐匿性活动出血，需立即行胸穿证明或行床旁X线摄片确证。如引流开始多，短时间内减少，或引流量不多，病人出现中心静脉压增高、尿量减少、血压下降、脉压下降、心搏加速、面色灰白、紫绀、气急、烦躁不安等，应考虑出血性心包压塞，立即行心包穿刺明确诊断；准备吸引装置、开胸包和良好的照明等，行紧急床旁剑突下开胸探查减压。心包或胸腔内有活动性出血，均应立即做好进手术室开胸止血的准备。（2）心律失常麻醉插管刺激、手术创伤、缺氧、水电解质失衡、酸碱失衡、代谢紊乱、高热、高血压及术前心脏器质性病变等，都是术后发生心律失常的原因。严重的心律失常未及时处理或处理不当，可诱发室颤至心搏骤停。术后应持续心电监护，及时发现各种心律失常，报告医生并及时处理。（3）低心排出量综合征术前心功能差，术中心肌保护欠佳，心肌缺血缺氧，酸中毒及电解质紊乱，术后血容量不足、心力衰竭、严重的心律失常、心包填塞等