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急腹症的诊断与鉴别诊断郑州大学第一临床学院胃肠外科杨振大纲要求•目的1．了解急性腹痛的机制。2．熟悉急腹症的病史特点、体检方法。3．熟悉急腹症的辅助检查。4．掌握急腹症的诊断和鉴别诊断。授课内容1．急腹症的病史、体检。2．急腹症的辅助检查、诊断和鉴别诊断。3．急性腹痛的临床分析。急腹症的概念是一类以急性腹痛为突出表现、需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病起病急、发展快、变化多、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治。。急腹症的分类按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症1、腹痛的发生机理腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、放射性痛和躯体性痛三种。1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。特点有：(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛(2)痛觉深位而广泛，定位不明确(3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道输尿管痉挛或梗阻，消化道溃疡等。2.放射性痛又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。特点有：(1)放射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。(3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。3.躯体性痛是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。特点有：•呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重；•定位准确与病变内脏所在位置相符；•可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛（腹膜征）。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎腹腔内出血出展此类。急腹症的临床诊断分析急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）（一）、收集病史（二）、体格检查（三）、辅助检查（一）、收集病史收集病史是打开诊断门户的钥匙！内容包括1、现病史2、月经史(女性)3、既往史客观采集病史；腹痛为线索a、腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、缓急、性质和疼痛程度、放射及转移。b、消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便情况。c、伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、尿频、尿急等症状。1、现病史油腻饮食——急性胆囊炎、胆石症饮食后——胃十二指肠溃疡穿孔暴食或过量饮酒——急性胰腺炎饮食后剧烈运动——肠扭转驱虫不当——胆道蛔虫病腹痛发生的诱因：最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位，往往与病变部位一致。一点——全腹：多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔腹痛的部位：腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病常偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石腹痛的放射与转移：转移性腹痛——阑尾炎右肩或右肩胛下疼痛——胆道或膈下的疾患左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛——胰腺炎11~12胸椎右旁区痛——十二指肠后壁穿透性溃疡疼痛向会阴部、腹股沟放射——肾盂、输尿管病变•腹腔以外的疾病引起腹痛：右侧肺炎，胸膜炎引起右侧上下腹痛腹痛发生的缓急：开始较轻，逐渐加重：炎症性病变突然发生，迅速恶化：实质脏器破裂、空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄腹痛的性质：持续性钝痛或隐痛疼痛——炎症性或出血性病变阵发性疼痛——空腔脏器痉挛或梗阻性病变持续性痛阵发性加剧——炎症和梗阻并存疼痛的程度：疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。疼痛较轻——不伴梗阻的炎症性病变疼痛较重或难以忍受——空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激胆道结石-胆绞痛；输尿管结石、肾结石-肾绞痛；胃肠道穿孔；睾丸扭转等三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛其它特点疼痛部位类别消化道症状•厌食小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛•恶心、呕吐•排便情况•其他伴随症状恶心、呕吐•可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病•呕吐继发于腹痛之后•消化性溃疡穿孔-无呕吐•急性胆囊炎-常伴呕吐•急性阑尾炎-腹痛3~4小时后呕吐•急性胃肠炎-早期频繁呕吐•高位小肠梗阻-早期频繁呕吐•低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐宿食不含胆汁——幽门梗阻混有胆汁——梗阻在十二指肠乳头远端褐色混浊含有渣滓——小肠梗阻呕血、咖啡样物——上消化道出血上腹部钻顶样痛伴呕吐蛔虫——胆道蛔虫粪水样——低位肠梗阻•咖啡色、腥臭味——急性胃扩张•呕吐后腹痛减轻——小肠梗阻呕吐物的性状：颜色、内容、量机械性肠梗阻——低位小肠或结肠梗阻麻痹性肠梗阻——化脓性腹膜炎急性胰腺炎腹胀：排便情况：停止排气排便——肠梗阻排便次数增多，以粘液为主，里急后重——盆腔脓肿、急性盆腔炎水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎小儿腹泻、果酱样便——肠套叠脐周痛、腥臭味血便、腹泻——急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死其它伴随情况：发热——腹腔炎症寒战高热——急性胆管炎、肝脓肿贫血、休克——腹腔或消化道出血梗阻性黄疸——胆道疾病尿频、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病2、月经史停经史——宫外孕破裂月经中期——卵巢滤泡破裂月经后期行经前——卵巢黄体破裂月经不规则——卵巢囊肿扭转3、既往史过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病手术史长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。过去的病史可能有助于急腹症的诊断！2．体格检查体格检查是诊断、思维的客观依据！1.全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。2.腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟。包括望、触、叩、听诊。（1）、视诊呼吸运动：腹式呼吸减弱或消失——急性腹膜炎腹式呼吸浅快——腹膜刺激征腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张、出血点、出血斑腹部外形：腹部隆起全腹隆起：肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期不对称性腹胀：闭袢性肠梗阻、肠扭转蠕动波（胃、小肠）及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：2.腹部检查2.腹部检查（2）、触诊是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大、腹壁张力等情况。2.腹部检查（2）、触诊嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，手法轻柔，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜刺激征，包块。记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！2.腹部检查（2）、触诊：肌紧张轻度肌紧张——腹腔内早期炎症或腹腔内出血明显肌紧张——较重的感染性炎症高度肌紧张——“板状腹”，为十二指、胆道穿孔早期-化学性刺激揉面感——结核性腹膜炎或腹膜转移癌注意：特殊人群：老年人、衰弱者、婴幼儿、经产妇、肥胖、休克一种疾病过程中的肌紧张程度的变化2.腹部检查（2）、触诊包块肝脾肿大异常肿块肝癌破裂出血-肝癌肿块急性绞窄性肠梗阻-肿大肠袢柔软的条索样团块-小儿蛔虫腊肠样伴压痛性肿块-肠套叠粪块聚集的肠袢-便秘男性检查睾丸-有无扭转（3）叩诊（内容）：从无痛部位开始，用力均匀肝浊音界移动性浊音叩击痛2．体格检查（4）听诊（部位、内容）：2．体格检查部位：右下腹靠近肚脐内容：肠鸣音的有无、音调、频率、振水音肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹痛——机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失——肠麻痹-急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症•直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液2．体格检查3．辅助检查首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。辅助检查是诊断思维的重要依据!3．辅助检查Hb和HCT降低——腹腔内出血血RTWBC升高——腹腔炎症血、尿AMS升高——胰腺炎心肌酶谱升高——心肌梗死肝功能异常——胆系疾病尿大量红细胞——泌尿系结石、损伤尿胆红素阳性——阻塞性黄疸粪红细胞、白细胞——胃肠道炎症人绒毛膜促性腺激素-异位妊娠*普通的X线检查的价值不容忽视•隔下游离气体（新月形阴影）：空肠脏器•(胃、十二指肠、结肠)破裂，腹腔内游离气体50ml时，X线片上便能显示出来。•腹膜后有气体积聚:花斑状阴影,腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时.•腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失•脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯侧锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）•肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失•多个气液平面-肠梗阻•钡灌肠-低位结肠梗阻•异常的钙化影3．辅助检查B超尤其是床边B超普遍应用于临床，是检查肝胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔疾病迅速评价的首选方法对实质脏器的破裂、占位、损伤有重要诊断价值胆囊炎、胆囊及胆总管结石-准确可靠阑尾粪石、管壁增厚、阑尾脓肿-敏感盆腔妇科疾病-分辨病变来源和性质泌尿结石-肾盂积水、输尿管扩展、结石影腹腔出血、积液-定量、定位、指导穿刺3．辅助检查CT速度与超声相似，不受气体干扰实质性脏器的破裂急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体聚集、出血坏死、囊中形成意义较大3．辅助检查内镜检查上下消化道出血的检查诊断和治疗3．辅助检查动脉造影疑有出血性疾病清亮透明液体——腹水混浊或脓性液体——腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症稀薄血性液体——绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎胆汁样液体——胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔不凝血液——实质性脏器破裂或宫外孕破裂穿刺液涂片、培养、生化：诊断性腹腔诊断性穿刺或灌洗五、常见急腹症的诊断和鉴别诊断1．炎症性急腹症2．穿孔性急腹症3．梗阻性急腹症4．出血性急腹症5、血运障碍性急腹症6．外伤性急腹症7．引起急性腹部症状的其它疾病急性炎症性疾病共同特点急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。2.急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物3.急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。4.腹腔内出血疾病共同表现