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1外科急腹症外科急腹症的诊断和处理的诊断和处理中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院肝胆外科肝胆外科钟德玝钟德玝2外科急腹症的定义和特点♦外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。♦特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。3分类♦炎症♦脏器穿孔或破裂♦脏器梗阻或绞窄♦脏器扭转♦出血♦损伤4炎症性急腹症特征♦持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。♦腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）。♦放射性痛。♦晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱。5脏器穿孔或破裂特征♦突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致。♦恶心、呕吐。♦腹膜剌激征（板状腹）。♦肠鸣音减少或消失。♦脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中毒性休克。♦气腹。6脏器梗阻或绞窄特征♦动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状，如腹内感染、近期腹部手术史。缓起腹胀，肠蠕动减弱或消失，有特殊的X线腹部改变（大小肠普遍胀气，程度一致）。7机械性肠梗阻（1）大肠梗阻:♦腹痛起病缓慢，大多为部分性梗阻♦常见原因为肿瘤、肉芽肿、扭转等♦肠鸣音正常或稍多♦特殊X线表现为桶状肠胀气，系为完全性梗阻所致严重病理改变，如回盲瓣关闭则形成闭袢性肠梗阻8机械性肠梗阻（2）小肠梗阻♦多为骤起，全腹或脐周阵发性绞痛，呕吐、腹胀，高音调肠鸣音与腹痛同时出现，便闭，不完全性者早期可能仍有少量排气、排便。♦特殊X表现为阶梯状液气平面。♦绞窄性：发展快，早期症状即严重，出现休克症状。腹痛为持续性隐痛，阵发性加剧，有腰背部牵涉痛和腹膜剌激征，有时可扪及不对称囊性压痛肿块9腹腔内脏缺血（绞窄）特征♦腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶段变化♦在临床上有如穿孔的症状和体征，但起病较前者稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克，♦可有便血10脏器扭转特征♦肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。原因♦常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素，♦还因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。♦肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转为多见，扭转程度轻者在360°以下，严重的可达2～3转。♦常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转11急性小肠扭转♦多见于青壮年。♦常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童则常与先天性肠旋转不良等有关♦表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重，♦腹痛常牵涉腰背部，喜取胸膝位或曲侧卧位；12♦呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。♦腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。♦腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢等特有的征象。13乙状结肠扭转♦多见于男性老年，常有便秘习惯♦以往有多次腹痛发作,经排便、排气后缓解的病史。♦临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐不明显。♦如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入♦腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上，两肢向下；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形14腹腔内出血特点♦血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。♦移动性浊音。♦大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。♦失血量大，有失血性休克症状，血红细胞及血红蛋白急剧下降。♦腹腔穿剌可得不凝固血液15损伤性急腹症♦开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器♦闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。16♦必须引起注意的是，在行剖腹探查时要注意多器官损伤及部分处于后腹膜的脏器如十二指肠等，还要警惕由于腹膜以外其他部位的损伤而引起的腹部体征，如脊椎骨折、胸部挫伤等♦腹壁挫伤：当腹壁挫伤时，排除腹腔内脏损伤非常重要，但也很困难。可作一些必要的检查加以鉴别，如穿剌、X线检查和B超；如仍有困难，必须严密动态观察。腹壁挫伤多在4～6小时后全身及腹部症状有所减轻。若无改善甚至病性加重，为安全见，最好施行剖腹探查，以免贻误治疗。17与下列病症加以鉴别♦大叶性肺炎，膈肌区肋膜炎♦心肌梗塞，冠状动脉痉挛，心包膜炎，风湿热♦急性肝炎，急性痢疾，急性胃肠炎♦铅中毒，♦带状疱疹，腹部紫癜症♦伤寒无肠穿孔并发者♦肾绞痛以及膨胀膀胱等18急腹症临床表现♦腹痛♦消化道症状19腹痛♦按性质分类：♦器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。♦感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛20神经分布与内脏关系♦内脏相应的脊髓节段体表感应部位♦胃、十二指肠T7～8上腹剑突下♦肝脏、胆囊T7～8右上腹、右肩胛♦肾脏、输尿管T12、L1～2腰及脐部♦小肠T9～10脐周区21♦按病因分类：♦腹内病变：♦脏器炎性疾患；♦腹膜的剌激（细菌性、化学性）；♦血液供应失常，如血栓、栓塞；♦扭转或压迫性阻塞；♦支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高；♦盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎。22♦腹外或全身性病变：♦新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒；♦药物或化学中毒，如铅中毒；♦胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病；♦泌尿生殖系疾患，如肾结石、输尿管结石等；♦神经或精神因素；♦过敏性病变；♦食物中毒所引起的变应性腹痛。23消化道症状（1）♦呕吐：分为：♦中枢性呕吐：常由于精神紧张，颅内压增高，脑组织缺氧，呕吐中枢血液供应不足所致。某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。♦反射性呕吐：是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜的剌激，如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠炎。此外，腹内脏器炎症剌激达到有效强度时，如肠梗阻的早期，均可引起反射性呕吐。♦反逆性呕吐：肠梗阻达到一定的程度，梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动，导致反逆性呕吐。24♦从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些诊断：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。♦呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。如胃液、胆汁系高位小肠梗阻；粪样物系小肠低位梗阻；咖啡样物系急性胃扩张或临终期（DIC）的表现；鲜红血样物系上消化道出血；而呕吐物为食物残渣酸味，幽门梗阻就必须考虑；胃癌病人的呕吐物，呈咖啡样且有腐臭味。25消化道症状（2）♦便闭：急腹症与便闭同存，首先考虑到肠梗阻。♦完全性机械性肠梗阻时，绝对便闭，但极早期仍可能有1～2次少量排便。♦直肠慢性梗阻及肛门狭窄则为进行性便闭，呈带状或铅笔状大便，26消化道症状（3）♦腹泻：♦急腹症的腹泻，有水样、血样和脓样。水样腹泻，为消化道功能紊乱疾患；脓样腹泻，一般是肠胃道感染所致；血样腹泻为胃肠道出血或绞窄性所致。以上三种腹泻，并非绝对，有时可掺杂存在。果酱样腹泻则是肠套叠的特征♦值得注意的是，腹泻后腹痛暂可缓解的，一般为急性胃肠炎；而急性阑尾炎患者，腹泻后腹痛不能缓解。27消化道症状（4）♦呃逆：♦由于膈神经受到剌激所致。♦胃十二指肠溃疡急性穿孔后，胃内容物、血、脓等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆。♦应高度疑有膈下感染的可能。28诊断29病史♦年龄与性别♦幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；♦儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；♦青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发♦胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、则多见于老年人。♦胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多30既往史♦胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，♦胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史，♦粘连性肠梗阻多有腹部手术史。31腹痛♦全面了解腹痛的时间、位置及性质♦腹痛的时间：♦要充分了解起病初期关于腹痛的情况。♦腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛，此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，数天后才有轻度腹痛；急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之后才有腹痛。32♦在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意的又一要点。溃疡病发生在饭前饥饿或饭后一定时间，溃疡病急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后，胆囊炎、胆石症发生在饱食脂肪餐后，急性胃肠炎发生在吃生冷不洁食物之后，急性胃小肠扭转发生在饱餐后即行重体力劳动时。♦腹痛开始的部位，常常提示原发病灶部位。上腹部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾病33♦腹痛开始的程度，对诊断有意义。♦炎性病变，腹痛由轻度逐渐加重；♦梗阻性病变，尤以绞窄性病变，则由重到轻，甚至最后腹痛消失。♦胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始为化学性强剌激腹痛，在临床上常称为板状腹，这种腹痛甚至引起虚脱，以后发生细菌性腹膜炎时，腹痛比前较轻。34♦腹痛与其他症状的时间关系：♦胆道结石：腹痛寒热黄疸出现，腹痛停止，黄疸渐退，腹痛变剧，黄疸加深。♦机械性肠梗阻：腹痛与高亢肠鸣音及呕吐同时出现；♦绞窄性肠梗阻：腹痛与腹膜剌激征同时出现；♦单纯性肠梗阻：到晚期才有腹膜剌激征35♦腹痛的位置：♦当腹内脏器病变发展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病变器官的位置。♦了解腹痛最初的位置非常重要。♦腹痛位置往往随着时间的迁延而有所改变，并常与患病器官的位置不相符合。如急性阑尾炎首先上腹或脐周，再到右下腹，称转移性腹痛。♦急性胃穿孔，则由于胃内容物可沿升结肠沟流入或髂部，腹痛在发病的一定时间后可由上腹部而转到右下腹，这时就要与阑尾炎鉴别。36♦子宫外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛♦放射性疼痛对急性腹痛的诊断有很重要的参考价值，如胆道疾患常有向右肩胛下放射，肾结石的腹痛常在同侧半腹向阴茎或会阴部放射，急性胰腺炎向左胁腰部放射。37♦腹痛的性质：分为三种：♦持续性腹痛：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；♦阵发性腹痛：腹痛非常剧烈而短促，中间有间歇期，为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；38♦持续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如肠梗阻发生绞窄时，胆石症合并胆道感染等♦腹痛与腹部其他阳性体征程度的比较：急性胃肠炎、早期胆道蛔虫症、肾绞痛、胸壁挫伤及脊椎骨折等，往往腹痛非常严重，但腹膜剌激征较轻39腹痛体位：急性胃十二指肠溃疡穿孔多采平卧而不敢作丝毫移动，否则可加剧腹痛；急性胆囊炎、胆管炎、胆石症患者，尤其是胆道蛔虫、肾绞痛、肠梗阻、肠套叠患者，多在床上辗转不安、不能静卧；急性胰腺炎患者不肯平仰卧，急性阑尾炎患者可以不卧床，立起行走时躯体前俯，右侧弯，用手托右下腹；肠扭转多取侧卧、双下肢弯曲靠腹壁的姿态40♦腹痛并有虚脱或休克应疑为：♦胃十二指肠急性穿孔；♦胆囊急性穿孔，重症胆管炎；♦急性出血性坏死性胰腺炎；♦肠或胃扭转；♦腹内出血；♦子宫外孕破裂；♦卵巢囊肿蒂扭转。41体格检查♦全身检查：♦目的在于查明有无腹膜炎及其所在部位和原因♦接触病人时，就应注意患者姿态、表情，如腹膜炎患者采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，静卧不动；胆道蛔虫症、胆石症、肠扭转在发作时，表现为辗转不安，在间歇期则安静；腹腔内出血患者面色苍白；胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染。♦检查体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无休克脱水42腹部检查♦视诊：有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无包块。♦舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。♦全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹♦不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢