外科学骨科

主讲：王强外科学骨科第一部分主讲:王强直接暴力间接暴力积累性劳损•通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩牵拉使肢体远处发生骨折（远距离行军致第2、3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折）•长期、反复、轻微的直接或间接损伤致使肢体某一特定部位骨折如疲劳性骨折骨折即骨的完整性和连续性中断•暴力直接作用使受伤部位发生骨折骨折概论骨折定义成因1.A型题某篮球运动员，在起跳抢球时与对方球员相撞，即感左髂部疼痛，下肢活动受限。X线显示右髂前上棘撕脱骨折。其骨折成因为：（2012）A.直接暴力所致B.间接暴力所致C.疲劳性骨折D.病理性骨折根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通开放性骨折骨折端与外界相通（耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂）根据骨折的程度和形态分类不完全骨折裂缝骨折（多见于颅骨、肩胛骨）、青枝骨折（多见于儿童）完全骨折横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折（骨质碎裂成三块以上）、嵌插骨折（多见于干骺端骨折）、压缩性骨折（脊椎骨和跟骨）、凹陷性骨折（多见于颅骨）、骨骺分离根据骨折端稳定程度分类稳定性骨折（如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折）不稳定性骨折（斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折）1.A型题下列骨折中，属稳定骨折的是（2007）A．粉碎骨折B．螺旋骨折C．横形骨折D．斜形骨折全身表现：1.休克骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折可导致休克，出血量可达2000ml以上2.发热一般体温正常出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现低热如有高热考虑感染可能局部表现：1.骨折一般表现局部疼痛、肿胀和功能障碍2.骨折特有体征畸形+异常活动+骨擦音or骨擦感（裂缝骨折和嵌插骨折可无以上三个特点）拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者，伤后2周拍片复查骨折的临床表现及X线检查临床表现早期并发症休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤、重要周围组织损伤、骨筋膜室综合征（最多见于前臂掌侧和小腿）晚期并发症1.坠积性肺炎（发生于因骨折长期卧床者）2.压疮（骶骨部、髋部、足跟部多见）3.下肢深静脉血栓形成4.感染（开放性骨折多见）5.损伤性骨化（特别多见于肘关节）6.创伤性关节炎（由关节内骨折导致）7.关节僵硬（骨折和关节损伤最为常见的并发症）8.急性骨萎缩（好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱）9.缺血性骨坏死10.缺血性肌挛缩（骨筋膜室综合征的严重后果，如爪形手）骨折的并发症1.A型题骨筋膜室综合征多见于（2007）A．腰部B．上臂C．大腿D．小腿①局部无压痛及纵向叩击痛②局部无异常活动③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊④拆除外固定后•如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟•如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步•连续观察2周骨折处不变形骨折临床愈合标准1.A型题下列骨折临床愈合标准中，错误的是（2008）A．局部无压痛及纵向叩击痛B．局部无异常活动C．X线摄片显示骨折断端塑型良好D．x线摄片显示有连续骨痂通过骨折线年龄•新生儿股骨骨折2周即可愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右骨折的类型和数量•螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快•横形骨折断面接触面小，愈合较慢•骨折数量越多，愈合越慢影响骨折愈合的因素骨折部位的血液供应两骨折段血液供应均良好多见于干骺端骨折一骨折段血液供应较差胫骨干中、下1/3骨折两骨折段血液供应均差胫骨中、上段和中、下段两处同时发生骨折骨折段完全丧失血液供应股骨颈囊内骨折软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合1.A型题胫骨下三分之一骨折愈合较慢的原因是（2009）A、附近的主要血管损伤B、附近的周围神经损伤C、骨折远端血供全部中断D、骨折远端血液供应减弱骨折的治疗有三大原则，即复位+固定+康复治疗①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正②缩短移位•在成人下肢骨折不超过1cm•儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，可自行矫正③成角移位：•下肢骨折向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，必须完全复位④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4骨折功能复位标准•前臂双骨折必须对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能骨折的治疗原则1.X型题因治疗不当，影响骨折正常愈合过程的因素有（1999）A．反复多次的手法复位B．复位不满意，对线差C．固定不确实D．过早的和不恰当的功能锻练2.A型题骨折急救处理中哪项不恰当？（1995）A．凡有骨折可疑的病人，均按骨折处理B．复位已戳出创口的骨折端C．创口包扎，止血D．妥善固定患肢E．迅速运往医院锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起，以锁骨中份骨折最为多见骨折远端向下移位，近端向上移位儿童锁骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉碎形骨折治疗儿童青枝骨折，成人无移位骨折三角巾悬吊患肢3~6周有移位中段骨折横形8字绷带固定锁骨骨折肱骨头脱位肱骨头下脱位肱骨头前脱位（最多见）肱骨头后脱位肱骨头上脱位盂下脱位喙突下脱位（最多见）锁骨下脱位肩关节脱位多为间接暴力所致肩关节脱位最常合并的骨折为肱骨大结节骨折肩关节脱位（肱盂关节最重要）诊断方肩畸形+Dugas征阳性治疗局部浸润麻醉，Hippocrates法复位，复位后Dugas征由阳性转为阴性复位成功后三角巾固定3周诊断治疗1.X型题关于肩关节前脱位的治疗，下列哪些不对?（2000）A．应首选手法复位，一般可在局麻下进行B．常采用Allis法复位C．复位成功，Dugas征由阳性转为阴性D．复位后次日，应立即开始活动肩关节，以防粘连形成肩周炎肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，多为间接暴力引起肱骨髁内前方有肱动脉、正中神经经过，两侧分别有尺、桡神经肱骨髁上骨折肘后三角关系正常可分为伸直型与屈曲型肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折近折端向前下移位，远折端向上移位多合并神经血管损伤屈曲型肱骨髁上骨折近折端向后下移位，远折端向前移位少有合并神经血管损伤桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折桡骨下端骨折多为间接暴力引起可发生伸直型骨折（Colles骨折）、屈曲型骨折（Smith骨折）、关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）桡骨下端骨折“银叉”畸形“枪刺样”畸形Colles骨折Colles骨折侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位Smith骨折骨折近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位Barton骨折桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位1.A型题桡骨远端骨折，骨折线经关节面，远端骨折片向背侧移位，该骨折诊断为（2006）A.Colles骨折B．Smith骨折C．Barton骨折D．Monteggia骨折E．Galeazzi骨折2.A型题Smith骨折桡骨远端的移位畸形是（2004）A.向尺侧及背侧移位B.向桡侧及背侧移位C.向尺侧及掌侧移位D.向桡侧及掌侧移位E.只向掌侧移位多发生在5岁以下的儿童X线常不能发现桡骨头有脱位改变（x线检查阴性）手法复位，复位后不必固定桡骨头半脱位1.A型题患儿2岁，某母在牵位患儿双手做游戏时，患儿突然大哭，诉上肢疼痛，其左上肢屈曲，不肯用该手取物。患儿最有可能的是诊断是（2012）A.肩关节脱位B.肘关节脱位C.桡骨小头半脱位D.腕关节脱位•同一平面的横型或粉碎性骨折间接暴力•首先桡骨骨折，暴力传导引起低位尺骨斜形骨折扭转暴力•多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折前臂双骨折直接暴力间接暴力扭转暴力诊断孟氏（Monteggia）骨折：尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨小头脱位盖氏（Galeazzi)骨折：桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位治疗先复位横形稳定骨折，再复位不稳定的斜形或螺旋形骨折若尺、桡骨骨折均为不稳定型•发生在上1/3的骨折，先复位尺骨•发生在下1/3的骨折先复位桡骨•发生在中段的骨折，一般先复位尺骨（来自背侧的直接暴力和手腕着地的间接暴力所致）（因直接打击暴力或间接传达暴力引起）诊断治疗髋关节脱位髋关节后脱位最为常见病因治疗髋关节后脱位多见于交通事故，发生事故时病人的体位处于屈膝及髋关节屈曲内收最初24~48小时是复位的黄金时期，Allis法最常用髋关节前脱位交通事故，患者髓关节处于外展位，膝关节屈曲高空坠下时股骨外展、外旋Allis法最常用髋关节脱位股骨头血供股骨头圆韧带内小凹动脉股骨干滋养动脉升支旋股内侧动脉的分支旋股外侧动脉的分支骺外侧动脉干骺端上侧动脉干骺端下侧动脉骺外侧动脉供应股骨头4/5—2/3区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因股骨颈骨折股骨头下骨折最易导致股骨头缺血坏死股骨颈基底骨折容易愈合，无并发症股骨转子间骨折外旋畸形达到900股骨颈骨折外旋畸形为450~600Pauwells角500，为内收型骨折，属于不稳定骨折Pauwells角300，为外展型骨折，属于稳定骨折治疗无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差手术疗法内收型骨折和有移位的骨折65岁以上老年人的股骨头下型骨折青少年的股骨颈骨折治疗非手术疗法手术疗法1.A型题下列哪种骨折发生后，容易发生缺血性骨坏死?（2006）A.股骨颈骨折B.股骨转子间骨折C.股骨干骨折D．股骨远端骨折E．胫骨平台骨折2.A型题女性，70岁，行走时不慎滑倒，即感右髋部疼痛，2小时后来院，查体右髋部有皮下瘀血、局部压痛、右下肢较左下肢短缩3cm，右下肢外旋80°畸形。最可能的诊断是（2005）A．髋关节脱位B．股骨转子间骨折C．髋臼骨折D．股骨大转子骨折E．骨盆骨折外科学骨科第二部分主讲：王强主讲：王强外科学骨科第二部分主讲:王强臂丛神经包括C5~C8、T1前支C5~C8C7C8、T1C8、T1损伤导致Horner征周围神经损伤（Tinel征可用于周围神经损伤的诊断）尺神经损伤爪形手，Froment征桡神经损伤（肱骨中、下1/3骨折最易损伤桡神经）垂腕下肢神经损伤下肢最重要的神经是前方的股神经和后方的坐骨神经坐骨神经由胫神经和腓总神经组成，起自腰4、5和骶1~3前、后股胫神经损伤会出现足跖屈、外展和内收障碍腓总神经损伤会出现足背屈、外翻功能障碍、呈内翻下垂畸形上肢神经损伤下肢神经损伤1.A型题下列选项中，损伤与畸形不对应的是（2007）A．尺神经损伤—爪形手畸形B．正中神经损伤—垂腕畸形C.Colles骨折—“银叉”畸形D．肩关节脱位—方肩畸形腕管综合征正中神经受卡压（最常见）肘管综合征（肘外翻是最常见病因）尺神经受卡压旋后肌综合征桡神经深支受卡压梨状肌综合征坐骨神经深支受卡压（下肢慢性损伤中最常见的病因）运动系统慢性损伤A．正中神经B．尺神经C．坐骨神经D．股神经1.B型题（2008）肘管综合征卡压的神经是：梨状肌出口综合征卡压的神经是：腰椎间盘突出症以腰4~5、腰5～骶1间隙发病率最高•腰4~5——腰5神经•腰5～骶1——骶1神经病因•椎间盘退行性变是基本因素•反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤•遗传+妊娠腰椎间盘突出症1.A型题L4～5椎间盘突出，最常受累的神经根是（2003）A、L2B、L3C、L4D、L5E：S1特点治疗膨隆型纤维环部分破裂，髓核向椎管局限性隆起保守治疗突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管（高低不平或呈菜花状）手术治疗脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离，可压迫马尾神经手术治疗Schmorl结节及经骨突出型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状保守治疗腰椎间盘突出症分型临床表现好发人群•常见于20~50岁患者，男多于女，老人发病率最低病因•首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中症状•腰痛是大多数本症患者最先出现的症状•坐骨神经痛是最为多见的临床表现，多为单侧坐骨神经痛（从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛）•马尾神经受压可出现大、小便障碍，鞍区感觉异常（脱垂游离型多见）临床表现腰椎间盘突出症若神经根与脱出的髓核已有粘连，则无