外科补液与营养支持

更专业更有效更经济外科补液与营养支持陈献琦2019年4月4日更专业更有效更经济周绮思更专业更有效更经济营养支持（parenteralnutrition，PN）经静脉途径供应所需要的营养要素，包括碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。作为手术前后及危重患者的营养支持；在我国目前仍是主要营养支持方式。分全肠外营养(TPN)和部分补充肠外营养(PPN)。给药途径：周围静脉和中心静脉。什么是营养支持（PN）更专业更有效更经济•全胃肠外营养（Totaparenteralnutrition，TPN）即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应患者所需要的全部营养物质。•TPN处方主要包含液体、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质、及微量元素等成分。全肠外营养更专业更有效更经济•全营养混合液（TNA）或全合一：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分先混合在一个袋内，然后输注。使肠外营养液输入更方便，且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。全营养混合液（TNA）更专业更有效更经济•手术和危重病人营养支持首先要进行营养不良风险评估按照NRS2002评分大于或等于3分既有营养不良风险，应给予进行营养支持•围手术期有营养不良或有营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5-10天无法经口摄食达到营养需要量的患者给予肠外营养支持•中重度营养不良患者术前给予7-10天的营养支持，术后有显著营养不良的大手术，或并发症在一周以上及一周以上不能正常进食者•危重伴有营养不良或不能正常经肠道给予足够的能量的患者•有不可逆肠道功能衰竭的短肠综合征患者应给予肠外营养支持营养支持的指征更专业更有效更经济权威说法更专业更有效更经济•液体•能量•氨基酸•维生素•电解质•微量元素营养支持的组成更专业更有效更经济•水的代谢有四种途径•1.肾排泄•2.皮肤排泄•3.呼吸道排除•4.消化道排出水的代谢更专业更有效更经济•1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。•2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。水的代谢更专业更有效更经济•3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。•4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出。•（1000-1500ml）+500ml+400ml+100ml•=2000-2500ml•体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。水的代谢更专业更有效更经济•体重≤20kg，1500ml•体重＞20kg，则•1500ml+（W-20）*20ml/Kg•或•30-40ml/kg/d•此外还需针对额外损失量进行补充。•对于心功能不全、肺水肿、腹水、恶性腹水的患者应注意控制补液量和晶体胶体比，一般为3:1。补液更专业更有效更经济•能量消耗是生命体的基本特征。•人体正常情况下的物质代谢由糖类、脂肪、蛋白质共同完成。能量更专业更有效更经济•糖类：主要的能量供给物质，同时也是细胞结构的重要成分之一。•脑、神经组织等完全依赖葡萄糖氧化供能。•糖类供能上限约750g，最多占一天需要量的50%。•蛋白质：人体内无蛋白质储备，是各个器官组织的重要成分，是组织功能的体现者。•脂肪：提供能量、构成身体组织、供给必须氨基酸、携带脂溶性维生素等多种供能。体脂是备用能源库，储量约15kg。能量更专业更有效更经济•一个人每日的基本能量需求是多少？•男性=66+13.7W+50H-6.8A•女性=665.1+96W+18.5H-4.7A——以上数据来自第九版《外科学》•实际静息消耗能量REE=经仪器测得数值后*0.9•经过简化之后•能量=W*20-25kcal/Kg*d（第八、九版教科书）能量更专业更有效更经济•糖脂比：糖与脂肪提供基体热量比值1—3：1。•NPC：即PN中葡萄糖与脂肪所提供的能量（非蛋白质热量）。•热氮比：非蛋白质热量NPC与氮量比100-150kcal：1g氮。•氮氨比：1g氮质≈6.5g氨基酸。•葡萄糖供能：4kcal/g，脂肪乳供能：9kcal/g，氨基酸一般不参与供能。•葡萄糖浓度：一般应小于23%，最好小于15%。常用指标更专业更有效更经济•糖类是重要的节省蛋白质燃料，特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织、组织愈合•每天至少提供约100-150g糖类，才能抑制糖异生和防止酮症•一般包括葡萄糖和果糖，常用为葡萄糖。糖类供给更专业更有效更经济•肠外营养供给量为3-3.5g/（kg*d），严重应激状态时为2-3g/（kg*d）。•根据热量进行计算，约占总热量的50-70%。•总浓度在5%-23%之间，不应高于23%。•胰岛素补充：正常成人每摄入6～10g糖加1U胰岛素，平均为6.25:1。但对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时，需增加外源性胰岛素的量，可达4:1。葡萄糖的计算更专业更有效更经济•急症外科患者实施TPN支持时可选择果糖：•①果糖自主代谢不依赖胰岛素调控，不改变血糖浓度；②果糖代谢快，供能迅速。果糖代谢可避开相关的限速步骤，快速为人体供能。•但是：①果糖影响肝脏ATP代谢；②升高血清中尿酸含量。果糖更专业更有效更经济•脂肪的作用主要是供能和提供必需脂肪酸，人体内供能9kcal/g。一般需求量为0.7～1.3g/（kg*d）。•临床使用的脂肪乳剂包括脂肪乳、中长链脂肪乳、橄榄油脂肪乳和鱼油脂肪乳。•对于部分高脂血症的患者，应少用或不用脂肪乳。脂肪供给更专业更有效更经济•脂肪乳剂优点：①供能量大，产热量高；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；③与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。•严禁直接将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）注入脂肪乳剂，否则可影响脂肪微粒的稳定性。脂肪乳剂更专业更有效更经济1.长链脂肪乳（LCT）：12~18C•安全有效；•供能，并提供生物膜等必须的不饱和脂肪酸。2.中/长链脂肪乳（MCT/LCT）：6~12/12~18C•更易被外周组织利用；•保护肝功能；•节氮效应。脂肪乳剂更专业更有效更经济•是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入的氨基酸代谢供给热量，造成浪费。推荐摄入量的氨基酸摄入量为1.2-2.0g/（Kg*d）。•人体内的非必须氨基酸可以由脂肪酸和葡萄糖酸经转氨基作用合成，其他氨基酸必须由外源进行补充。氨基酸供给更专业更有效更经济•复方氨基酸(18AA)：是由18种氨基酸与钾、钠、钙、镁等无机盐配制而成。严重肝功能不全、严重肾功能不全及尿毒症患者、氨基酸代谢障碍者禁用。•支链氨基酸3AA：含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。（1）直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，不经肝脏代谢。（2）促进蛋白质合成，有利于肝细胞的再生和修复。（3）用于肝功能受损所致的氨基酸代谢紊乱。•支链氨基酸9AA：由9种氨基酸（苯丙氨酸、甲硫氨酸、赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、组氨酸）配制而成。慢性肾衰时，体内大多数必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高。该药物可使下降的必需氨基酸血浆浓度恢复。•每日推荐剂量1000ml，最大不超过1500ml氨基酸制剂更专业更有效更经济•复方氨基酸注射液（18AA）含氨基酸：25.9g；•含氮约3.1g•复方氨基酸注射液（9AA）含氨基酸：13.98g•含氮约2.2g•氨基酸注射剂（3AA）含氨基酸：10.65g•含氮约1.6g氨基酸含量更专业更有效更经济•在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺(Gln)。•谷氨酰胺广泛存在于脑、骨骼肌（61%AA）和血中。•谷氨酰胺含2个氮原子，是“氮源运载工具”。•谷氨酰胺作用：（1）防止肌肉分解：Gln缺乏时发生肌肉分解；（2）促进胃肠愈合：肠细胞主要供能物质，肠道修复营养物质；（3）保护肝脏：合成谷胱甘肽，清除氧自由基；（4）增强免疫：免疫细胞供能；（5）防止肿瘤生长。丙氨酰谷氨酰更专业更有效更经济•维生素分脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类。VitC是创口愈合的必备材料，手术病人每天至少补充1～2g。VitK促进凝血作用，手术前后应注意补充。复合Vit每支所含的各种Vit恰为成人每天需要量。脂肪性Vit：维他利匹特；水溶性Vit：水乐维他。维生素更专业更有效更经济•电解质的每天静脉基本用量：•钠1.0~1.4mmol/kg（0.9%NaCl500ml（77mmol）或10%NaCl50ml）•氯1.3～1.9mmol/kg•钾0.7～0.9mmol/kg（10%KCl30ml（40mmol））•镁0.04mmol/kg•钙0.11mmol/kg•磷0.15mmol/kg电解质更专业更有效更经济•铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。微量元素更专业更有效更经济•葡萄糖酸钙/维生素B6、硫酸镁•硫酸镁/氯化钙、维生素K1•门冬氨酸钾镁/碳酸氢钠、甘露醇•门冬氨酸钾镁/钙剂•谷氨酸钾/维生素C•谷氨酸钾/维生素B6、碳酸氢钠（增加毒性和不良反应）•谷氨酸钠/维生素C、碳酸氢钠•维生素C/谷氨酸钠、肝素钠、精氨酸、碳酸氢钠、乳酸钠，•维生素C/胰岛素（影响疗效和稳定性）。•维生素K1/硫酸镁、肝素钠、右旋糖酐、复方氨基酸（17种）。配伍禁忌更专业更有效更经济权威说法更专业更有效更经济•患者男性，27岁，因“车祸致腹痛2小时”入院，入院后腹部平片提示膈下游离气体，急诊行剖腹探查+小肠部分切除术，术后第2天，生命体征平稳，患者体重60kg，身高170cm，尿量1500ml，腹腔引流液100ml。如何配比肠外营养？举例1更专业更有效更经济•患者处于应激状态，能量消耗偏低，可予20kcal/（Kg*d）；糖代谢能力偏低，糖占比可以降低。•补液：1500+（W-20）*20+100=2300ml•热卡：60kg*20kcal/（Kg*d）=1200kcal•葡萄糖：1200kcal*50%/（4kcal/g）=150g•2.0-3.0g/（Kg*d）*60kg=120-180g•脂肪乳1200kcal*50%=600kcal≈20%中长链脂肪乳250ml=50g•0.7-1.3g/（Kg*d）*60kg=42-78g•氮质：1200kcal/（150-100kcal/N）=8-12g/N=52-78g/氨基酸•1.2-2.0g/（Kg*d）*60kg=72-120g/氨基酸•丙氨酰谷氨酰•脂溶性维生素、水溶性维生素、多种微量元素、钠、钾等•胰岛素：150g/4(g/IU)=36iu计算更专业更有效更经济•葡萄糖：10%GS1000ml+50%GS100ml=1100ml•脂肪乳：20%中长链脂肪乳250ml=250ml•复方氨基酸：复方氨基酸18AA：21.35g：250ml*3=750ml•丙氨酰谷氨酰胺：10ml•KCl：30ml•NaCl：40ml•总计：2180ml•总热量：1100kcal，糖浓度：7.4%配比更专业更有效更经济•患者男性，45岁，因“排便习惯改变半年余”入院，入院后腹部CT提示降结肠mt，行左半结肠切除术，术后第2天，生命体征平稳，患者体重60kg，身高170cm，尿量1800ml，腹腔引流液100ml。如何配比肠外营养？举例2更专业更有效更经济•患者为肿瘤患者，可予20-25kcal