外科病人的体液疗法及营养支持

外科病人的体液疗法及营养支持体液疗法的历史*生物起源于海水。*水是生命的主要物质—古希腊哲学家恩贝多克利（公元前493-433）。*盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的伊始。*1831年英国伦敦内科医师O’Shaughnessy致信《柳叶刀》期刊建议用盐液治疗霍乱。*1832年苏格兰外科医师Latta通过贵要静脉插管抢救霍乱病人，取得显著疗效，但5h后由于反复呕吐腹泻死亡。此后，救治15例，成活5例。*英国生理学家林格发现钠钾钙溶液可维持蛙心脏跳动。*瑞士生理学家Bunge提出崩格效应。*1887年瑞典化学家阿里纽斯创建电解质离解学说。*英国化学家吉布斯-道南平衡。*美国哈佛大学汉德荪-人体血液分析、酸碱平衡。体液疗法的科学研究体液的分布血浆5%组织间液15%透细胞液2%细胞内液40%体液的量*成年女性总体液量低，约55%。*肥胖者总体液量低，可低至40%。*儿童14岁后，总体液量接近成人。体液的电解质含量体液Na+K+Cl-HCO3-唾液3320340胃液609840胆汁149510145胰液14157792回肠液1291111629盲肠液80214822汗液455580透细胞液中主要电解质含量（mol/L）体液的渗透压*血浆总渗透压=阳离子浓度147+阴离子浓度135+非电解质（葡萄糖、尿素）浓度13=295*正常范围为280-310mOsm/L。*血浆胶体渗透压2mOsm/L。摄入排出量水的来源水的排出最低排水量饮水1200尿量1500500食物水1000不感蒸发900900代谢水300粪便100100合计250025001500正常成人每天出入水量和最低排水量（ml）*日最低饮水量1500ml。*无尿症患者，每天进水量也不应低于700ml。摄入排出量消化液的分泌量消化液的每日分泌量（ml/24h）消化液分泌量（ml）唾液1500（500-2000）胃液1500（100-4000）十二指肠液100-2000胰液100-800胆汁50-800常用液体的成分常用晶体液的种类和成分种类Na+K+Ca2+Cl-HCO3-PH热量渗透压比血浆14255109277.4林格液14746157乳酸钠林格液13043109286.0-8.591生理盐水154154615%GNS1541543.5-5.52005%碳酸氢钠600600820*胶体液为分子量大于10000的高分子物质。*1g白蛋白可保留18ml水。*中分子右旋糖苷血管内半衰期为6h，用量不宜超过1000ml。常用液体的种类胶体液与血液成分的比较种类毫渗量分子量ALB球蛋白多糖Na+K+Ca2+Cl-PH全血280-29535-4520-301453-402-251056.5-7FFP310-33035-4520-301683.28.2767.1白蛋白6900020HAES3082000001541543.5-6706代血浆40000明胶液300-306350001455.112.51457.3血定安27422300154120低右旋糖苷348-36840000100150150中右旋糖苷335-3377000060体液平衡的失调容量失调细胞外液缺乏-缺水细胞外液过多-水过多浓度失调低钠血症高钠血症成分失调酸中毒-碱中毒低-高钾血症低-高镁血症低-高钙血症分布性失调腹水、腹膜炎*首先判断病人有无细胞外液容量的失衡，即脱水或水过多；*其次病人有无血浆电解质浓度的失衡，Na+，K+，Ca2+，Mg2+浓度异常；*最后考虑病人血浆酸碱平衡情况，H+，HCO3-浓度失衡。体液失衡诊断顺序*低血钠的症状有无不仅取决于[Na]下降程度，更重要取决于下降速度，有症状者积极补钠；*控制补钠速度，使血浆[Na]提高速度保持在1mM/h；*使血浆[Na]接近120mmol或使症状消失即可，余量用3-5天逐步恢复正常血浆[Na]；*补充过快，可发生致命的中心性桥脑脱髓鞘。低钠血症的治疗*首先尽可能减少水的丢失，其次是补水；*控制补钠速度，使血浆[Na]降低速度保持在1mM/h；*12小时以上补充一半水的累计丢失加上继续丢失，全部补足最好用2-3天时间；*注意脑水肿的发生。高钠血症的治疗*补钾量很难从血[K+]估算,全身血钾含量3000-4000mmol，ECF中钾的含量仅占总钾2%以下，每[K+]下降1mmol，总钾缺失100-400mmol；*成人每日需钾1mmol/kg；低钾血症的治疗*只要患者情况允许，尽量口服；*控制补钾速度，不超过40-60mmol/h；*输入浓度不超过60mmol/L；*尽量不把钾溶于葡萄糖液内输入，因为葡萄糖可激发胰岛素升高，促使血钾下降；*随时心电图及生化监测。低钾血症的治疗体液缓冲系统肺肾细胞外液细胞内及骨调节机制缓冲对两个组分相互转化呼出CO2排酸保碱维持细胞外液H+浓度维持[HCO3-]维持[HCO3-]发生作用时间立即2-4h数分钟数小时酸碱平衡调节机构及作用特点缓冲对占全血缓冲能力的%HCO3-缓冲系53血浆35红细胞18非HCO3-缓冲系47Hb及HbO235血浆蛋白7无机磷酸盐3有机磷酸盐2全血各缓冲系及其缓冲能力项目含义参考值PH值-Log[H+]7.35-7.45PCO2反映肺泡内CO2情况，通气过多通气不足35-45PO2大于80BET=38PCO2=40，HB完全氧合1L全血至7.4-3~3BB血液中一切具有缓冲作用的负离子总和45-55AB隔绝空气,实际PCO2和SaO2下的[HCO3-]22-27SBT=38PCO2=40SaO2100%下的[HCO3-]22-27AB-SB反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响CO2-CP指血浆中呈化学状态的CO2量，可反映[HCO3-]23-31血气分析指标及含义*AG（aniongap）=[Na+]-（[Cl-]+[HCO3-]）=10~14*电荷平衡；*Cl-、HCO3-和某些小分子可象水一样自由通过细胞膜，保证血清中阴阳离子平衡；血清阴离子差*发现、鉴定代谢性酸中毒病人，并可进一步实验室检查明确病因。*AG正常的代酸患者，在外科多见于消化道丢失HCO3-，腹泻、肠道、胆道、胰腺引流，HCO3-减少，Cl-代偿性升高；*可了解有无实验误差AG测定的临床意义*首先应判断有无实验误差，若有应重做；[H+]80nmol（PH=7.1),PCO230mmHg,[HCO3]13mmolHenderson公式[H+]=23.9PCO2/[HCO3]=56*根据[H+]高低判断是否有酸中毒,碱中毒或混合性紊乱;判断酸碱失衡的基本方法*根据病史以及结合PCO2、[HCO3]改变幅度以什么为主，判断中毒是代谢性还是呼吸性，并进一步比较其改变的相互关系，如不符合单纯性酸碱中毒是代偿性改变关系，可能存在混合性酸碱失衡。判断酸碱失衡的基本方法ACIDOSISALKALOSIS7.27.407.6182430604020PHCO2(RESP)HCO3-(METAB)[H+]高正常低酸中毒以下情况酸中毒表示存在混合性酸碱失衡1PCO2和HCO3-均低2PCO2和HCO3-均高3血浆AG间隙增宽碱中毒PCO2HCO3-PCO2HCO3-高低低高代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒*前提：保证足够通气，纠正低血氧，患者通气代偿功能良好；*指征：1血浆[HCO3]小于8mmol；2严重代谢性酸中毒，然AG正常*补充[HCO3]恢复到10~12mmol为宜，防止代碱；*输入过程中防止低钾。NaHCO3治疗代谢性酸中毒*5%NaHCO3，每1000ml含HCO3为820mEq，*[HCO3]=8mmol，PCO2=30mmHg，[H+]=100（12-8）605O%=120mmol120/820=146mlNaHCO3治疗代谢性酸中毒外科营养的历史*1834年美国费城WilliamProutR提出人体食物应包含三大物质。*1858年法国伯纳尔用蛋白质溶液静脉注射动物。*1905年临床外科皮下营养。*1923年认识到致热源。*1938年Rose提出必需氨基酸需要模式，但直到1943年Madden才将结晶氨基酸溶液静脉输注于人类。*1945年为了输注高渗葡萄糖，叙述中心静脉方法。*1952年报道锁骨下静脉插管输液方法。*1959年提出最佳热量和氮比值为150kcal/g。*1961年瑞典医师惠特林制成以大豆油为原料的脂肪乳剂。*1962年外周输入水解蛋白。*1967年中心静脉输注高热卡和氮源，TPN。*1970年参照全鸡蛋蛋白质的氨基酸组成配制复方注射液。*1970-1974年美国、法国提出人工胃肠（ARTIFICIALGUT）概念。*1987年Cerra针对应激状态提出代谢支持概念。外科营养的分类*肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）*肠内营养（enteralnutrition,EN）外科手术后输液*病理生理学基础1直接失血；2术中广泛解剖操作引起水肿，小肠腔内壁内积聚（第三间隙液体）；3手术创面液体丧失。*麻醉、手术创伤应激可致高血糖，故3h内完成的手术无须输入葡萄糖。外科手术应激体液疗法纠正体液平衡失调无体液平衡失调代谢支持TENEN+PN*外科术后输液途径的选择*大手术后高代谢状态的应激反应有别于饥饿状态下的代谢。*高代谢状态是神经内分泌反应及体液因子共同作用的结果。*分解代谢占主导作用。*不适当的营养支持，如过高的热卡与葡萄糖等，不能降低分解代谢，反而加重体内的代谢紊乱和器官功能障碍。代谢支持*目的：通过胃肠外营养支持来保护和支持器官的结构和功能完整，防止底物限制性代谢，不因不适当的营养供给加重机体器官功能的损害。*原则：1支持底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等混合组成；2减少非蛋白质热量中葡萄糖负荷，40-50%由脂肪提供；3每日蛋白质供给高于一般患者，2-3g/kg；4降低提供的非蛋白热量，每日30kcal/kg，热氮比100kcal/g。代谢支持的时机*水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；*休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；*血糖控制平稳（能在胰岛素控制下于平稳）；*临床上无较大量出血情况；*肝、肾功能衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定，胆道梗阻解除。胃肠外营养的适应症*高代谢状态*胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征*急性肠道炎症性疾病*胃肠道梗阻*肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗*轻度肝、肾功能衰竭患者胃肠外营养的禁忌症*休克*重度败血症*重度肺功能衰竭*重度肝功能衰竭*重度肾功能衰竭营养状态的监测*静态营养状态评定人体测量内脏蛋白质含量测定免疫功能测定各种血浆蛋白的半衰期内脏蛋白半衰期视黄醇结合蛋白12h纤维连接蛋白15-20h前白蛋白1.9d甲状腺结合前蛋白2d纤维蛋白原2.5d铜蓝蛋白4.5d转铁蛋白8d白蛋白21d*动态营养状态评定氮平衡与净氮利用N平衡(g/d)=N摄入量(g/d)-[尿尿素N(UUN/d)+3]净N利用=(N摄入量-N排泄量)/N摄入量N排泄量=(UUN+2)-(0.1理想体重)尿3-甲基组氨酸胃肠外营养配比原则*氮入量0.15-0.20g/kg*非蛋白热量:氮100-150kcal:1g*脂肪:糖1:1或0.4:0.6*氮:钾1g:5-10mmol*热量给水1-1.5ml/kcal*TNA(totalnutrientadmixture)，1988年美国肠外肠内营养协会颁布；*Knutsen等提出TNA中AA：GLU：CT的容量比为2：1：1或1：1：1或2：1：0.5；*最终葡萄糖浓度为10-23%则利于该溶液的稳定；*TNA24小时内使用；*TNA中不得加入抗生素等其它药物；*TNA输出时应用终端过滤器，可预防外源性微生物及颗粒物质污染。可致毛细血管肉芽肿、外周静脉炎、脾肿大、肺栓塞。TPN支持中的注意事项*红细胞、白细胞和中枢神经系统依靠葡萄糖提供能量，故每日最低葡萄糖需要量为100g。*24小时维持或持续匀速滴注，确保脂肪的有效利用、清除以及避免血糖波动。*胰岛素最好应用微量输液泵单独补充，以便及时调整用量及保证药物作用效果。几种