神经外科手术技巧

神经外科手术技巧陆小明2012-08-09体位•原则手术部位位于最高点、最易显露略高于心脏水平额、额颞、颞、颞顶枕、枕、小脑蚓部、小脑半球、CPA、椎管切口设计1、病灶定位CT/MRI2、骨窗确认3、皮瓣设计1、脑室穿刺----手术技巧部位：额角三角区枕角定位准，用力均匀，持续进针落空感拔芯轻缓留置长度:额角2CM三角区总计5-7CM2、血肿钻孔引流----手术技巧定位：尽量避开功能区颞部颞肌（CSF漏）•切开：分层/全层•钻孔：•局麻浸润，湿敷•切开：压力高，吸引器•置管冲洗：12#20ML力量适中，“先冲后吸”留置深度2CM进展：神经内镜3、硬膜外血肿----手术技巧颞部为例：•体位：仰卧头侧/侧卧•定位：•骨窗：“宁大勿小”•切口：马蹄型，问号型•游离骨瓣：•血肿清除：大部清除前、后、上悬吊清除颞侧、中颅底填塞悬吊必要时切开硬脑膜探查3、硬膜外血肿----手术技巧注意：•硬膜出血直接电凝较难止血时，可切开硬膜•尽量缩短手术时间•跨横窦血肿：一般偏一侧常伴枕骨骨折/横窦损伤切口：拐杖形幕上骨瓣，幕下钻孔咬除尽量靠近横窦不必勉强清除横窦处全部血块悬吊确切可靠横窦损伤可缝合/明胶海绵压迫止血、固定可靠4、急性硬膜下血肿----手术技巧1、体位2、定位：额、颞、额颞3、切口：“？”形切口常用，注意挫伤灶部位有向后流的血肿可从骨窗向后吸除4、脑疝、脑挫裂伤、脑肿胀明显者内减压、去骨瓣、硬膜减张缝合，颞肌筋膜不缝5、急性脑内血肿----手术技巧1、定位准2、暴露充分：皮层切开/开窗避开功能区3、依次吸除血肿，由浅入深/先易后难/非功能区-功能区4、仔细止血5、酌情去骨瓣显微镜应用6、颅缺修补术----手术技巧1、切口：原则原切口，根据暴露需要可适当延长，皮下不需注水/局麻药，骨窗外安全2、尽量少电灼头皮3、正确判断层面，分离动作轻柔单极/血管钳/骨剥4、颞肌可分层剥离，如有硬膜破损随时缝合。在颞底骨窗缘处切断残留颞肌5、根据修补材料决定分离骨窗方式。放置修补材料，塑形6、固定顺序：前-顶-后-颞7、分离颞肌固定于颅骨板8、如凹陷明显，可悬吊，防积血、积液7、半球肿瘤切除术----手术技巧胶质瘤为例：1、常规开颅，悬吊剪开硬膜2、探查：皮层、脑沟、脑回，确定病灶位置3、避开功能区切开/切除皮层/切开脑沟肿瘤沿水肿带分离棉片保护分离保护切除也可以瘤内边吸边判断肿瘤边界棉片保护吸除边界保护全切除注意：避免多次反复，导致残留肿瘤与牵拉受伤脑实质不易区分，导致残留立体定向/神经导航8、中央区肿瘤切除术----手术技巧经额----中央前回经顶枕----中央后回经脑沟入路：中央沟/额上、下沟例：左中央沟深部海绵状血管瘤头痛--CT/MRI诊断---保守3月---语言欠流利，右侧肌力略下降---手术：术前CT定位---脑沟入路---镜下全切----功能保留---至今4年，未复发进展：DTI：传导束/fMRI/导航/术中电生理监测/术中唤醒(语言区)9、小脑半球肿瘤切除术----手术技巧1、头皮划线、定位枕外粗隆、中线、乳突、横窦、乙状窦CT/MRI定位确定切口位置，及体位（俯/侧卧）2、分层切开头皮、枕肌，牵开器边牵开边剥离直到暴露满意枕鳞部3、钻孔后咬除/铣开骨瓣，（厚处可多钻几孔）4、硬膜悬吊/不悬吊5、剪开硬膜6、处理枕窦/环窦7、枕骨大孔及寰椎后弓处理，注意保护椎A10、小脑蚓部肿瘤切除术----手术技巧1、俯卧，根据病灶位置确定骨窗、切口大小2、硬膜“Y”形剪开3、探查，V保护/切除,沿中孔向上切开蚓部，暴露四脑室底(作为界面，棉片保护)/肿瘤分块切除---打通导水管开口（防止血液逆流/csf流出过多过快）4、回室后注意引流高度，引流色、量头痛，吐，引流量多，色淡---过度引流，低颅压11、高血压脑出血----手术技巧1、基底节区出血颞叶入路/外侧裂入路（岛叶向额底延伸，可先穿刺血肿）常规大小骨窗/小骨窗/穿刺碎吸去骨瓣？：脑疝，脑搏动差，脑肿胀，内解压不充分显微镜，神经内镜2、脑室出血，铸型，CSF循环梗阻-----脑室穿刺引流放置部位F14引流管切口旁引出根据引流情况决定引流袋高度神经内镜12、其他脑膜瘤（嗅沟、窦旁、镰旁、跨天幕、CPA、岩斜区等）垂体瘤听瘤脑室内肿瘤椎管内肿瘤（髓外、髓内、硬膜外）AVM动脉瘤······