外科病人的体液和酸碱平衡失调

外科病人的体液和酸碱平衡失调主要内容一、概述二、体液代谢的失调三、酸碱平衡的失调四、临床处理的基本原则第一节概述体液容量渗透压电解质含量机体代谢和器官功能的基本保证创伤、手术、外科疾病水、电解质和酸碱平衡的失调体液平衡的作用水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性①外科急、重病症导致内环境紊乱现象②内环境相对稳定是手术成功的保证③水、电解质和酸碱平衡失调的表现多种多样体液分布体液主要由水和电解质组成体液细胞外液（20%。阳离子Na+,阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质）细胞内液（40%或35%。阳离子K+/Mg2+,阴离子HPO42-、蛋白质）（60%或50%）血浆5%组织间液15%功能性细胞外液无功能性细胞外液体液量与体重男性女性新生儿体液体液体液细胞内液量与体重男性女性细胞内液细胞内液体液平衡及渗透压的调节（1）目标摄入量和排出量平衡、渗透压稳定途径调节出入量：肾、皮肤、肺、消化道重新分布肾：正常人每天需随尿液排出的溶质约有600mmol，每天的尿量以维持在1000-1500ml为宜。皮肤：每天从皮肤蒸发的水分约500ml，体温每升高1度将丢失水分100ml。肺：每天约呼出水分约400ml。肠道：每天有8000ml消化液进入肠道，98%以上重吸收，排出仅100ml。机体的排水途径体液平衡及渗透压的调节（2）由神经--内分泌系统调节渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统血容量：肾素-醛固酮系统-肾-调节水、钠等电解质的吸收和排泄。优先保持和恢复血容量渗透压1、溶质在水中所产生的吸水能力2、由溶质、离子或分子的数目多少决定3、正常值290～310mmol/L4、晶体渗透压：由电解质形成的渗透压5、胶体渗透压：主要为蛋白质形成的渗透压6、水可自由移动，最终血管内外、细胞内外渗透压相等体液平衡的调节调节抗利尿激素分泌体液代谢紊乱细胞外液渗透压变化血容量减少血管内压改变通过渴感调节饮水通过肾素-血管紧张素-醛固酮增加或减少摄入调节肾水的重吸收增加或减少排尿调节钠离子重吸收改变细胞外液量酸碱平衡的维持（一）酸碱适宜的体液环境：动脉血浆PH7.4±0.05，这是一个动态的平衡过程（二）通过体液的缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄来完成。1、体液的缓冲系统：H2CO3HCO3-+H+H2PO4-HPO42-+H+HHbHb-+H+HHbO2HbO2-+H+HPrPr-+H+HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/12、肺的呼吸：CO2的排出PaCO2的变化H2CO3的变化血浆pH值降低或H2CO3增多，呼吸中枢兴奋性增加，呼吸加快，CO2排除增加；反之，呼吸中枢兴奋性抑制，呼吸减慢，CO2排除减少。3、肾的排泄最主要的酸碱平衡调节系统，能排出固定酸和过多的碱性物质，但发挥作用缓慢。①Na+-H+交换，排H+②HCO3-重吸收而增加碱储备③NH3+H+→NH4+排出，排H+④尿液酸化,排H+第二节体液代谢的失调1、容量失调：等渗性体液的减少或增加→细胞外液量变化。2、浓度失调：细胞外液中水分减少或增加，钠离子浓度改变→渗透微粒浓度改变，即渗透压改变3、成分失调：钠离子以外的离子浓度改变→低(高)钾血症、低(高)钙血症、酸(碱)中毒。体液失调分类一、水和钠的代谢紊乱(一)等渗性缺水(二)低渗性缺水(三)高渗性缺水(四)水中毒等渗性缺水(1)又称混合性脱水、急性脱水外科最常见的缺水细胞外液按比例丢失，血清钠在正常范围，渗透压正常等渗性缺水(2)病因消化液的急性丢失：大量呕吐、肠外瘘急性丧失体内：炎症渗出、肠梗阻、肠腔积液病生变化血容量↓：肾入球小动脉压力↓，肾小球滤过率↓，远曲小管Na+↓，醛固酮↑，肾水钠重吸收↑，少尿、尿比重↑持续时间长者：细胞内液外移补充血容量等渗性缺水(3)临床表现不口渴，厌食、恶心、乏力、少尿、眼球凹陷、皮肤干燥、松弛；失液达体重5％时，血容量不足表现P↑BP↓失液达体重6％～7％时，休克表现，常合并代酸，如大量丢失胃液，可伴发代碱等渗性缺水(4)诊断病史临床表现尿少、尿比重↑血Na＋和CI－正常血液浓缩RBC,HB,HCT↑血气分析（必要时）等渗性缺水(5)治疗1、病因治疗2、补液补什么？等渗溶液：氯浓度高于血浆，可致高氯性酸中毒平衡盐溶液：离子成分与血浆接近，还可纠酸尿量达40ml/h，补钾等渗性缺水(6)补多少？丧失量：根据脱水程度估计按红细胞压积计算：补水量(L)=（红细胞压积上升值／正常值）＊kg体重＊0.20先补1／2～2／3,其余在第二日补给生理需要量：水2000ml，钠4.5g等渗性缺水（7）常用平衡盐溶液1份1.86%乳酸钠+2份复方氯化钠1份1.25%碳酸氢钠+2份等渗盐水注意补钾低渗性脱水（1）慢性脱水，继发性脱水缺钠多于缺水血清钠低于135mmol/L，细胞外液低渗低渗性脱水（2）病因(1)消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压或慢性肠梗阻(2)大面积慢性渗液(3)肾排钠过多：应用排钠利尿剂而未注意补钠(4)等渗缺水补水过多低渗性脱水（3）病理渗透压↓：ADH↓，肾重吸收↓，尿量↑血容量↓：醛固酮↑、ADH↑,肾重吸收↑，尿量↓渗透压和血容量调节不同时，优先保证血容量低渗性脱水（4）临床表现无口渴缺水表现：皮肤干燥，P↑,BP↓缺钠表现：细胞水肿轻度：血钠135mmol/L，疲乏、头晕、手足麻木中度：血钠130mmol/L，呕吐，脉搏细速，血压下降，视力模糊，晕倒重度:血钠120mmol/L，神志不清,肌痉挛性抽搐，腱反射减弱，昏迷，休克低渗性脱水（5）实验室检查血液浓缩、血非蛋白氮和尿素↑血钠↓血浆渗透压↓尿比重↓（1.010）、尿钠↓低渗性脱水（6）治疗病因治疗补足血容量补什么？含盐溶液或高渗盐水补多少？丧失量及生理需要量补钾：尿量达40ml/H后补纠酸低渗性脱水（7）估计需要补充的丧失量补钠量（mmol）=[血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值(mmol/L)]＊体重(kg)＊0.60(女性为0.50)生理需要量：钠4.5g一般先补一半,其余一半在第二日补给高渗性脱水（1）血钠高于150mmol/L，细胞外液高渗原发性脱水缺水多于缺钠高渗性脱水（2）病因摄入水份不足：吞咽困难，缺少水源水份丧失过多：肾：尿崩症，多尿期肾衰皮肤：发热、出汗高渗性脱水（3）病生高渗：口渴而饮水，降低渗透压ADH↑：少尿血容量不足：醛固酮↑少尿体液重分布：移向高渗侧，细胞内水向细胞外移动，细胞内脱水高渗性脱水（4）临床表现轻度：口渴。缺水量占体重2％～4％中度：极度口渴。乏力、尿少和尿比重↑。皮肤干燥，眼窝凹陷，烦躁。缺4％～6％重度：出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。缺水超过体重6％高渗性脱水（5）诊断检查尿比重高血液浓缩血清钠150mmol/L血浆渗透压增高高渗性脱水（6）治疗去除病因补液补什么？补水为主，适当补钠：5%GS或0.45%氯化钠补多少？丧失量及生理需要量补钾、纠酸高渗性脱水（7）估计已丧失量①体重百分比：每丧失体重的1％，补液400～500ml②根据血钠浓度计算:补水量（ml）＝[血钠测得值（mmol/L）－血钠正常值（mmol/L）]＊体重（kg）＊4③分二日补给高渗性脱水（8）为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。不同类型缺水的特点缺水类型丢失成分典型病症临床表现实验室检查等渗性等比Na、H2O肠瘘舌干、不渴血浓缩、血Na正常低渗性Na﹥H2O慢性肠梗阻神志差、不渴血Na下降高渗性H2O﹥Na食管癌梗阻口渴血Na升高水中毒（1）又称稀释性低钠：指机体的摄水总量超过了排水总量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。较少发生水中毒（2）原因：抗利尿激素↑，尿量↓肾功能不全，排尿能力↓机体摄入水分过多或输液过多水中毒（3）临床表现急性水中毒脑细胞肿胀，颅内压↑：头痛、嗜睡、躁动、瞻妄、昏迷，脑疝。慢性水中毒原发病症状，软弱无力、恶心呕吐、嗜睡、体重明显增加、皮肤苍白而湿润。水中毒（4）实验室检查血液稀释血钠降低渗透压下降治疗预防重于治疗停止水分摄入利尿剂钾的正常代谢分布98%存在细胞内2%存在于细胞外液生理功能参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织兴奋性低钾血症（1）正常值：3.5-5.5mmol/L血清钾3.5mmol/L低钾血症（2）病因摄入不足：进食不足补液时补钾不足排出过多：肾丢失：利尿剂，肾衰多尿期肾外丢失：呕吐、肠瘘、胃肠减压向细胞内转移：使用胰岛素，碱中毒低钾血症（3）表现最早表现是肌无力：四肢→躯干→呼吸肌神经反射减退，软瘫肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀心脏受累：传导阻滞和节律异常反常性酸性尿低钾血症（4）实验室检查血清钾＜3.5mmol/L代碱：K+移出细胞外，H+移入细胞内反常性酸性尿低钾血症（5）反常性酸性尿一般碱中毒时，尿中H+排出减少，尿呈碱性低钾时远曲肾小管Na+↔K+交换↓，Na+↔H+交换↑，H+排出↑，表现酸性尿低钾血症（6）心电图低钾血症（7）治疗治疗原发病补钾原则1.尽量口服2.切忌推注(可微量泵输注)3.静脉补钾注意事项常用药物：10%KCl（Cl可减轻碱中毒，减少肾排钾）低钾血症（8）静脉补钾注意事项①不宜过浓：0.3%②不宜过快：20mmol/h③不宜过早：见尿补钾（尿量40ml/h）④不宜过大：3-6g/d；不大于8g，分次补给低钾血症（9）在静脉内补給钾盐的过程中，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时心电图检查，以防发生高钾血症。高钾血症（1）血钾浓度5.5mmol/L高钾血症（2）病因摄入过多：输库血，输入过多排泄少：肾衰、保钾利尿剂细胞内移出：酸中毒、细胞破坏高钾血症（3）临床表现缺乏特异性可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱微循环障碍表现：皮肤苍白、紫绀，BP↓心动过缓、心律不齐心跳骤停是高钾死亡的主要原因高钾血症（4）心电图改变重要变化Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽，ＰＲ间期延长。高钾血症（5）检查血钾5.5mmol/L代酸高钾血症（6）治疗治疗原发病停止一切钾摄入降低血钾对抗心律失常：10％葡萄糖酸钙iv高钾血症（7）促使K＋转入细胞内静注5％碳酸氢钠；25％GS,每4g糖加1u胰岛素IV；肾功能不全需控制水摄入量者:10％葡萄糖酸钙溶液100ml+11.2％乳酸钠50ml+25％GS400ml+胰岛素20u，24小时持续滴注高钾血症（8）促使钾排出阳离子交换树脂：15g，口服，4次/d从消化道带走钾可致便秘10%GS200ml保留灌肠腹膜透析或血液透析钙异常（1）机体钙99%储存于骨骼，细胞外液占0.1%正常血钙浓度为2.25-2.75mmol/L低钙血症血钙2.0mmol/L原因：坏死性胰腺炎或筋膜炎、肠瘘、胰瘘、肾衰、甲状旁腺功能低下等钙异常（2）临床表现神经肌肉兴奋性增高的表现Chvostek征阳性诊断：病史，体征，化验治疗：治疗原发病补钙：口服，静脉等途径钙异常（3）高钙血症血钙3.0mmol/L病因：甲旁亢及骨转移性癌等表现：无特异性:疲倦、乏力、食欲减退、恶心。头痛、背和四肢痛等，病理性骨折。治疗：甲旁亢手术治疗可痊愈，对症：补液、低钙饮食、硫酸钠镁的异常（1）约半数的镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内细胞内第二位重要的阳离子正常成人体内镁含量1000mmol，约23.5g正常浓度为0.70mmol/L--1.10mmol/L对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动性均有重要作用镁的异常（2）镁缺乏0.70mmol/L原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等症状：与钙缺乏相似，肌震颤、手足抽搐及Chvostek阳性，镁负荷试验治疗：注意病史，注意补镁0.25-1mmol/Kg.d症状解除后，每天补硫酸镁5-10ml,持续1-3wk镁的异常（3）镁过多1.10mmol/L原因：肾功能不全、硫酸镁治疗子痫过程表现：疲倦、乏力、腱反射消失和血压下