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昆山市第一人民医院泌尿外科科技能操作教案导尿术一、目的1.治疗：缓解尿潴留；手术中或危重患者监测尿量；下尿路手术后膀胱引流，神经性膀胱间歇导尿及膀胱内注射药物。2.诊断：女性获取无污染的尿样；测定残余尿量；行膀胱尿道造影时经导尿管灌注造影剂和尿流动力学测定膀胱尿道功能等检查。二、适应证1.减轻尿潴留，使尿失禁患者保持会阴清洁干燥。2.获得无污染的尿标本。3.尿流动力学检查，测定膀胱容量、压力、残余尿量。4.留置保留导尿、危重患者监测尿量。5.行膀胱检查（膀胱造影，膀胱内压测量图）。6.膀胱内灌注药物进行治疗。7.腹部及盆腔器官手术前准备。8.膀胱、尿道手术或损伤患者，放置导尿管促进切口愈合及功能恢复三、禁忌证1.急性尿路感染。2.严重的全身出血性疾病。3.尿道狭窄及先天性畸形无法留置尿管者。4.女性月经期。四，操作前准备l．物品准备1)治疗车、屏风、一次性垫巾。2)导尿包。目前大多数医疗单位都使用的是一次性包装的导尿包，导尿包分两层包装，打开外层包装，内有一个弯盘，一把血管钳或镊子，纱布2块，数个棉球和一只不分左右手的手套，这些物品是用于外阴部或者外生殖器清洁用的，不是消毒用的。打开内层导尿包，内有1个弯盘，1个治疗碗（接取尿液用），1个小药杯（内置棉球数个），血管钳和镊子各一把，16—18Fr导尿管，lOml注射器1支，无菌引流袋等，利多卡因凝胶l包、治疗巾和孔巾各1条、纱布4块。手套1副。3)消毒用的1%的碘伏或0.1%新洁尔灭溶液。4)导尿管：单腔导尿管（没有球囊）用于一次性导尿术；双腔导尿管用于留置导尿术；三腔导尿管用于膀胱冲洗。一次性导尿术一般选择单腔导尿管。一般成人宜使用，16—18Fr导尿管，小儿宜使用6~8Fr导尿管。注意：选择导尿管的粗细要适宜，对小儿及疑有尿道狭窄者，导管宜细。5)所用物须无菌，检查无菌导尿包是否过期，有无破损、潮湿。按需将用物准备齐全，置治疗车上层，携至患者床旁。2.操作者准备1)着装整洁，洗手，戴口罩。2)了解患者病情、临床诊断、导尿的目的；了解患者的意识、生命体征、心理状态等。以判断患者的合作理解程度。3.患者准备1)核对患者床号、姓名，确认患者。2)向患者及其家属解释导尿的目的、意义、过程和注意事项，消除患者紧张和窘迫的心理，以取得配合。3)清洗外阴，能自理者嘱患者自己清洗干净，如患者不能自理，操作者协助患者清洗外阴部。4.环境准备1)病室内环境要清洁、安静。2)陪护人员要离开病区。3)关好门窗，调节室温，防止患者着凉。4)用屏风遮挡患者，维护患者的隐私。注意：保护患者隐私尤为重要。五、操作步骤导尿的操作过程基本分为：清洁，消毒，铺巾，插尿管。男女导尿的基本无菌操作要求是相同，但是由于解剖结构的不同，操作过程有差异，下面分别叙述。注意：导尿必须严格执行无菌操作。（一）男性导尿（图31-1）1.操作者站在患者右侧，帮助患者脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，并盖上浴巾，对侧腿用盖被遮盖。将一次性垫巾垫于患者臀下，保护床单免受潮湿。尽量少暴露患者，以减少患者的窘迫感，并防止患者受凉。2.患者取仰卧屈膝位，两腿略外展，暴露局部区域，并将患者包皮上翻。如患者因病情不能配合时，可协助患者维持适当的姿势。3.清洁外生殖器：打开导尿包外层，将清洁用的弯盘置于病人两腿间；左手戴手套入两腿间；左手戴手套，右手持血管钳夹取蘸1%碘伏或0.1%新洁尔灭的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次，左手拿纱布将阴茎提起自龟头向阴茎根部进行擦拭清洁。操作完成脱下手套置弯盘中，放置治疗车下层。4.消毒和铺巾：打开导尿包的内层包装，操作者双手戴无菌手套后，以蘸1%碘伏或0.1%新洁尔灭的棉球，自尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎根部进行消毒2次，其间可用左手垫着无菌纱布将阴茎提起，以便能够充分地消毒局部。消毒结束铺孔巾仅露出龟头。5.插入导尿管之前的准备：先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，并确认导尿管的球囊没有泄漏。6.插入导尿管1)将无菌治疗碗置于孔巾口旁。2)用左手食指、拇指夹持阴茎，右手持镊子夹碘伏棉球，再次消毒尿道口，顺序：尿道口、龟头、冠状沟。注意：有黏性的利多卡因凝胶能起到润滑及麻醉尿道黏膜作用，传统液状石蜡只有润滑作用。3)导尿管前端3-4cm涂抹无菌液状石蜡，或将利多卡因凝胶注入尿道中，并将剩余的利多卡因凝胶涂抹导尿管表面。4)以左手拇指、食指夹持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成90度以消除前尿道的生理弯曲。导尿管末端用止血钳夹闭，将其开口置于治疗碗中，用镊子将尿管自尿道口缓缓插入20—22cm(自导尿管的水囊的下端计算距离)，松开止血钳见尿后再进2—3cm。放尿（注意尿袋的高度）。插入导尿管时嘱患者张口做深呼吸，使腹部和会阴部放松。注意：在注入利多卡因凝胶后1分钟后再行操作，以使凝胶发挥麻醉作用。注意：对前列腺肥大患者，使用尖头的尿管较容易插入。注意：让患者缓慢深呼吸放松，或试着排尿，这些可能会打开括约肌，使尿管容易插入。7.固定：尿管的球囊注人生理盐水10—20ml固定（注意不要注入空气来替代生理盐水），而后回拉尿管使球囊位于膀胱颈。当导管位于合适位置时，尿液引顺畅。连接无菌尿袋。如需作尿培养，用无菌试管接取尿液5ml，盖好瓶盖。未行包皮环切术的男性，应将包皮复位以防止包皮嵌顿水肿。8.观察：操作后应询问患者的感觉，观察患者的反应，记录导尿时间、尿量、尿液颜色及性质等情况。帮助病人穿好衣裤，取舒适卧位并告知病人，已操作完毕。整理床单，清理用物，保持病室整洁。注意：对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，不宜一次放尿过多。（二）女性导尿女性尿道短，约3—5cm长，尿道口在阴蒂下方，呈矢状裂。老年妇女由于会阴肌肉松弛，尿道口回缩，插导尿管时应正确辨认。能自理者，嘱其清洗外阴，不能起床者，协助其清洗外阴。以往清洗外阴是在患者的臀下放置便盆，用温水冲洗，而目前推荐用日常使用的消毒湿纸巾来擦拭外阴既方便又能起到一定的消毒作用。操作者站在患者右侧，帮助患者脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，并盖上浴巾，对侧腿用盖被遮盖。尽量少暴露患者，以减少患者的窘迫感，并防止患者受凉。患者取仰卧位，两腿屈曲略外展，暴露局部区域，将一次性垫巾垫于患者臀下，保护床单免受潮湿。如患者因病情不能配合时，可协助患者维持适当的姿势。清洁外阴：打开导尿包外层，将弯盘置于患者两腿间；左手戴手套，右手持血管钳夹取0.1%新洁尔灭的棉球，自尿道口，小阴唇，大阴唇向外旋转擦拭数次，再对会阴部进行擦拭清洁。操作完成脱下手套置弯盘中，放置治疗车下层。清洁和消毒的原则是：由上至下，由内向外，以尿道口为中心，顺序是尿道口、前庭、两侧大小阴唇清洗各一棉球，最后一棉球消毒尿道口至会阴，每一个棉球只用一次。注意：看不见尿道口。一种简单的实用方法是：把手指放在阴道中，施加向上的压力支撑阴道，频繁几次就会打开尿道，便于观察。消毒和铺巾：打开导尿包的内层包装，操作者戴无菌手套后，以左手拇指和食指用无菌纱布翻开小阴唇暴露尿道口，以蘸1%碘伏或0.1%新洁尔灭的棉球自尿道口向外旋转擦拭数次消毒，消毒范围包括小阴唇，大阴唇和操作区域的会阴部。消毒结束后铺无菌孔巾，使开口处正好对准尿道口。而后再铺治疗巾，在治疗巾上放置导尿包，在操作的范围内形成一无菌区。将无菌治疗碗置于孔巾口旁，用血管钳夹消毒液棉球再消毒尿道口。插入导尿管之前先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，并确认导尿管的球囊没有泄漏。导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于治疗碗中，以左手拇指和食指用无菌纱布翻开小阴唇暴露尿道口，将表而涂有利多卡因凝胶的导尿管对准尿道口缓慢地插入尿道，当插入5cm时松开止血钳尿液即可流出，一般情况下，导管会无阻力的插入尿道，待尿液流出后再插入2—3cm，确保球囊在膀胱内，而不是在阴道内。向球囊内注入生理盐水约10—20ml固定（注意不要注入空气来替代生理盐水），而后回拉球囊使球囊位于膀胱颈。当导管位于合适位置时，尿液回流顺畅。连接无菌尿袋。注意：导尿管误入阴道，要更换导尿管后再重新插入。操作后应询问患者的感觉，观察患者的反应。整理：整理床单位，给患者盖好被子，防止患者着凉，清理用物，保持病室整洁。记录导尿时间、尿量、尿液颜色及性质等情况。六、并发症拔管困难：未抽净球囊内的液体，盲目拔管。尿管阻塞：导尿管被尿结晶沉渣堵塞，引流不畅。尿路感染或结石：长期留置导尿管尿路感染是不可避免的，嘱患者多饮水，预防性的小计量抗生素口服，以及定期夹闭和开放尿管对预防和治疗尿路感染是需要的。感染，异物以及患者活动少都是造成膀胱结石的原因，定期更换尿管以及上述各点都是预防膀胱结石的有效措施。尿道损伤：首选是导尿时型号选择过大；尿管突然被外力牵拉（如患者烦躁或翻身时），有时甚至会将整个尿管拉出；最值得注意的是操作的医护人员不了解男性尿道的解剖结构和没有掌握球囊导尿管使用方法，在没有见尿液流出时，就向球囊内注液体，导致球囊在尿道中膨胀，造成尿道损伤。球囊破裂致膀胱异物：注入气体或液体过多、压力过大；使用反复消毒过的气囊导尿管，弹性变差。对膀胱过度充盈者，放尿宜缓慢，一次放尿不超过500ml，以防因腹压突然下降，大量血液进入腹腔血管，而引起血压下降，产生虚脱；或因膀胱突然减压而引起膀胱黏膜充血，发生血尿