心脏疾病(心胸外科)

SurgicalTreatmentofHeartDiseases心脏疾病theancientEgyptians,everythingcamefromtheheart:thethoughts,theactions,thetearsandeventhesperm.theheartwastheseatofthesoul,thereforeshouldnotbehandled.十九世纪末至二十世纪初心包炎手术被认为是“胆量过人”的手术。绝大多数外科医生对心脏禁区敬而远之。蜚声世界的外科大师持坚决的反对态度.直到上世纪初，最富于想象力的科幻作家也未曾萌发在心脏上施行手术的念头—心脏是外科医生的最后禁区！SurgeryofthehearthasprobablyreachedthelimitssetbyNaturetoallsurgery.Nomethod,nonewdiscovery,canovercomethenaturaldifficultiesthatattendawoundoftheheart,1896年StephenPaget爵士：1883年TheoderBillroth：Asurgeonwhotriestosutureaheartwounddeservestolosetheesteemofhiscolleagues,GermansurgeonTheodorBillroth.(1829-1894)theseedandsoiltheory但是，权威们的“结论”并没有使勇敢者停止探索的脚步！1896年，德国的Rehn成功地为一位22岁女性心脏刀刺伤的病人进行了右心室的缝合；1913年，Rehn施行了心包剥脱术；(1849–1930)LudwigWilhelmCarlRehn心脏外科发展史上第一人Fromthenon,themythandrespectoftheheartwasbroken,andthesacrosanctseatofthesoulwasopentosurgery.theyear1896isconsideredbymanyhistoriansasthebirthdayofcardiacsurgery.AlexisCarrel(1873～1944)thefatherofvascularsurgeryThepioneeroforgantransplantationIn1912,hewasthefirstpersoninAmericatobeawardedtheNobelPrizeforPhysiologyandMedicine,inspiteofbeingFrench.19021912TheodoreTuffier(1857-1929)intratrachealanesthesia1896pulmonaryresection1891experimentalcardiacsurgeryThepioneerofcaridiacandthoracicsurgeryThefirstattempttoopenastenoticheartvalveinahumanwascarriedoutbyDr.TheodoreTuffier,aFrenchsurgeon,onJuly13,1912.(July30,1888-August16,1947)ElliottCutler1923,theworld’sfirstsuccessfulheartvalvesurgeryTeratomyknifeA12-year-oldgirlsufferedfromrheumaticfever.SirHenrySouttar(1875-1964)SurgeonTheLondonHospitalHenrySouttar经左心耳行二尖瓣狭窄交界分离术；1925,theworld’sfirstsuccessfulcommissurotomyRobertE.Gross,In1938Dr.RobertEdwardGrossattheChildren'sHospitalinBostonperformedthefirstoperationforpatentductusarteriosus.youknowLorraine,ifyoudidn'tsurviveIwouldhaveendedupbeingafarmer.——开创手术治疗先天性心脏病的先河；Thepioneerofcongenitalheartdiseasesurgery尽管取得了成功，但外科医生仍在心脏的大门外徘徊。切开心脏，在直视下从容不迫地矫正心内畸形，成了许多外科医生所憧憬的理想。体外循环技术的诞生——年轻的JohnGibbon医生为打开心脏禁区的大门做出了杰出的贡献。1953年5月6日是一个值得纪念的日子：JohnGibbon创造的人工心肺机正式投入临床应用，为一位19岁的小姑娘施行了ASD修补术。患者术前在半年时间里发生3次心衰；体外循环时间为26分钟，术后病人顺利恢复。同年HenrySwan（USA）推出低温麻醉方法在直视下修复ASD。从此，心脏外科进入了一个新时代。心脏外科医生以体外循环和低温麻醉为武器，将征服心脏禁区的梦想变为现实。体外循环ExtracorporealCirculationor定义：利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外进行气体交换，调节温度和过滤后输回体内动脉的生命支持技术装置：Pump、OxygenatorThermoregulator、Micro-filter心内直视手术基础心内直视手术基础氧和器滚压泵离心泵心内直视手术基础心内直视手术基础•Hypothermia（低温）•浅低温28～30℃•中低温24～28℃•深低温20～24℃•MyocardialProtection（心肌保护）–Cardioplegia（4℃高钾20mmol/L）1、代谢改变：与组织灌注不良有关；2、电解质失衡：突出的是低血钾；3、血液稀释和血液破坏：最突出的是红细胞和凝血因子、凝血机制的破坏；4、肺、肾等器官的功能减退；5、全身炎症样反应：补体激活，炎症反应介质释放体外循环中潜在的病理损伤体外循环的并发症(ComplicationsofCardiopulmonarybypass)（一）脑、精神并发症：1、脑缺氧2、硬膜外、硬膜外血肿3、脑栓塞（二）低血压及低心排综合症（三）术后凝血机制障碍（四）酸碱平衡及电解质紊乱（五）肾功能不全（六）灌注肺（ARDS）ClassificationofHeartdiseases心脏疾病的分类HeartDiseasesAcquireddiseaseCongenitaldiseaseAtrialseptaldefectVentricularseptaldefectPatentductofarteryTetralogyofFallotCoronaryarterydiseaseValvulardiseasesPericardialdiseasesTumoroftheheartCoronaryarterydisease心血管疾病的外科治疗——常见心血管疾病的外科治疗•冠心病（CAD）–概述•欧美是高发病•我国发病率逐年↑AnatomyofcoronaryarteryCORONARYHEARTDIEASE心血管疾病的外科治疗——常见心血管疾病的外科治疗•冠心病（CAD）–病理与病理生理•冠脉造影–直径↓1/3→面积↓50%轻度–直径↓1/2→面积↓70%中度–直径↓2/3→面积↓90%重度•心肌供血不足,产生心绞痛,心肌梗塞,室壁瘤,乳头肌断裂,室间隔穿孔正常冠状动脉造影图冠状动脉病变造影图心血管疾病的外科治疗——常见心血管疾病的外科治疗•冠心病（CAD）–药物治疗–手术方法•经皮球囊扩张术PTCA•冠状动脉搭桥术CABG（1）左主干病变，狭窄病变大于50％。手术13.3年vs药物6.6年。（2）对等同于左主干病变，即左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄（≥70％以上）应选择搭桥手术。13.1年vs6.4年。（3）合并糖尿病的两支以上血管病变，尤其是两支血管病变伴有前降支近段狭窄。（4）三支或多支血管弥漫性病变，伴有左心功能减退，应行搭桥手术。（5）单支血管病变尤其是前降支或右冠状动脉近段长段病变。（6）急性心肌梗死伴有心源性休克。（7）合并需要外科手术治疗的心脏机械并发症如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁瘤者。（8）稳定型心绞痛内科治疗无效，不稳定性心绞痛；心梗后心绞痛；无Q波型心肌梗死。（9）部分介入治疗失败或出现肋急性并发症者，如严重的冠脉损伤等。（10）搭桥术后心绞痛复发再次搭桥手术。冠脉搭桥手术适应症•Saphenousveinusedforbypassingrightcoronaryarteryandcircumflexcoronaryartery•Internalmammaryartery(IMA)usedforbypassingleftanteriordescendingcoronaryartery–Patencyrateover90%after10years•Ifmoreveinsareneeded,alternativesitessuchasupperextremityveinscanbeused–Patencyrateaslowas47%after4.6yearsBJHarlan,etal;ManualofCardiacSurgeryBYPASSSURGERYPCICABGPatel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553冠心病高危患者PCIVSCABG选择A适合U不确定I不适合我国2006年PCI和CABG数量比较1125807000020000400006000080000100000120000接受血管重建人数PCICABG美国2006年PCI和CABG数量比较3220002610000200000400000接受血管重建人数PCICABGHeartvalvediseasesThefunctionofheartvalve单向阀门Normalheartvalve二尖瓣解剖三尖瓣、肺动脉瓣解剖三尖瓣解剖主动脉瓣膜病变瓣膜病变瓣膜病变瓣膜•定义：是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。•临床上最常见为风湿热所致风湿性心脏瓣膜病心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病二尖瓣95%～98%（最常见）主动脉瓣20%～25%三尖瓣5%肺动脉瓣1%联合瓣膜病20%～30%二尖瓣狭窄隔膜型：瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动漏斗型：瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭•病理解剖与病理生理二尖瓣狭窄•病理解剖与病理生理二尖瓣狭窄•病理解剖与病理生理正常：4-6cm2轻度：1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:1cm2二尖瓣狭窄•病理解剖与病理生理过程：左房代偿期：2cm2左房扩张肥厚无症状左房失代偿期：1.5cm2左房衰竭肺淤血右心受累期：肺动脉高压、右室肥厚右心衰二尖瓣狭窄•病理解剖与病理生理–二狭主要累及左心房和右心室–易发生房颤二尖瓣狭窄•病理解剖与病理生理•临床表现–症状–体征–并发症左心衰呼吸困难咯血咳嗽、声嘶右心衰二尖瓣狭窄•病理解剖与病理生理•临床表现–症状–体征–并发症二尖瓣面容、心前区隆起震颤梨形心心尖区隆隆样DM心尖区S1亢进开瓣音GrahamSteell杂音P2亢进、分裂二尖瓣狭窄•病理解剖与病理生理•临床表现–症状–体征–并发症二尖瓣狭窄•病理解剖与病理生理•临床表现–症状–体征–并发症房颤：最常见的早期并发症右心衰：主要致死原因之一血栓栓塞：脑栓塞肺部感染、感染性心内膜炎急性肺水肿二尖瓣狭窄•病理解剖与病理生理•临床表现•辅助检查–X线：梨形心–肺淤血二尖瓣狭窄•病理解剖与病理生理•临床表现•辅助检查–X线：梨形心、肺淤