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第二十章肺部疾病病人的护理中南大学湘雅二医院李乐之第二十章肺部疾病病人的护理学习目标识记：1．复述肺结核、支气管扩张、肺癌的概念2．简述肺结核、支气管扩张、肺癌的临床表现、辅助检查及处理原则理解：1．解释肺结核、支气管扩张、肺癌的病因2．解释肺结核、支气管扩张、肺癌的病理生理，描述肺癌的病理分类运用：1．对肺结核、支气管扩张病人进行护理诊断，提供护理措施2．运用护理程序为肺癌病人制定护理计划主要内容解剖生理概要肺结核支气管扩张肺癌解剖生理概要肺的位置和形态•肺位于胸腔内，膈上方，纵隔两侧，左右各一•左肺窄而长、右肺宽而短肺内气管分支•左主支气管细而长，斜行，与中线呈45°•右主支气管短而粗，走行较直，与中线呈25°•肺段支气管及其所属的肺组织称为支气管肺段解剖生理概要肺的生理功能：呼吸功能•通气功能：气体流动进出肺的过程，通过肺泡与外界气体间的压力差完成•换气功能：在肺泡和毛细血管间进行气体交换，O2由肺弥散入血，CO2由血弥散至肺O2CO2解剖生理概要肺的生理功能：非呼吸功能•维持酸碱平衡：呼吸调节血浆中的碳酸含量，使血液NaHCO3/H2CO3维持在20:1肺结核概念•肺结核是结核分枝杆菌引起的、有较强传染性的慢性肺部疾病基本病理改变•渗出性改变、增生性病变、干酪样坏死渗出性改变干酪样坏死结核结节肺结核肺结核临床表现•症状全身：午后或傍晚低热、盗汗、乏力、体重下降呼吸系统：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难•体征仅在锁骨上下、肩胛区闻及湿啰音肺结核辅助检查•实验室检查：红细胞沉降率、结核菌素试验、痰结核菌检查•影像学检查：胸部X线、CT•支气管镜检查：支气管或肺内病灶活检肺结核处理原则•支持治疗：加强营养，改善全身情况•抗结核治疗术前给予6～8个月的抗结核治疗术后继续抗结核治疗12～18个月•手术治疗：肺叶切除术、胸廓成形术肺结核常见护理诊断/问题•营养失调低于机体需要量，与营养素摄入不足、消化吸收不良、代谢增加有关•气体交换障碍与胸廓运动受限、肺组织破坏、肺萎陷、手术后疼痛等有关•体温过高与结核感染有关•潜在并发症肺部或胸腔继发性感染肺结核术前护理•改善营养状况：丰富热量、蛋白质、维生素•呼吸道准备：术前2周戒烟、指导呼吸功能锻炼维持呼吸道通畅•维持正常体温：①降温；②补液；③抗结核治疗•促进休息肺结核术后护理•维持有效的气体交换①体位；②保持呼吸道通畅；③给氧•饮食护理术后12h进流质，24h进半流质，48h进普食•预防继发感染①无菌操作；②遵医嘱抗结核、抗感染治疗支气管扩张概念•支气管扩张是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成的一根或多根支气管异常性、永久性扩张的慢性呼吸道疾病支气管扩张病因•支气管及其远端阻塞并发感染所致支气管扩张病理改变•支气管壁的纤毛、黏膜、弹力纤维等组织被破坏，后代之以纤维组织•支气管壁失去弹性，周围组织的炎症、皱缩和牵拉导致支气管扩张正常支气管支气管扩张支气管扩张临床表现•症状：咳痰、咯血，反复呼吸道和肺部感染•体征：闻及局限的湿啰音和呼气性啰音支气管扩张辅助检查•影像学检查、支气管造影影像学检查支气管造影支气管扩张处理原则•手术是治疗的主要手段。目的是切除病变组织、保存正常肺组织、避免感染和其他合并症•一般作肺叶或肺段切除、少数需作全肺切除支气管扩张常见护理诊断/问题•清理呼吸道无效与肺部感染、肺组织破坏等有关•营养失调低于机体需要量与营养素摄入不足、代谢增高、消耗增加有关•潜在并发症窒息、肺部或胸腔感染支气管扩张术前护理•控制感染，维持呼吸道通畅•改善营养状况•完善术前检查与准备支气管扩张术后护理•病情观察生命体征、胸腔引流情况•维持呼吸道通畅给氧协助翻身、鼓励咳嗽雾化吸入吸痰必要时行呼吸机辅助呼吸支气管扩张预防并发症•窒息协助病人保持身心安静，避免因咯血致病人紧张而加重出血遵医嘱使用镇静、镇咳药鼓励咳嗽排痰，维持呼吸道通畅•预防肺部及胸腔感染作好药物敏感试验；遵医嘱合理使用抗生素肺癌概念•肺癌多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌肺癌病因•①吸烟；②化学物质；③空气污染；④人体内在因素；⑤其他：如基因健康吸烟肺癌病理分类：按生长部位•中心型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门•周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，在肺周围部分肺癌病理分类：按细胞形态及分化程度•非小细胞癌鳞状细胞癌：约占50%，多见于老年男性，与吸烟关系密切，中心型多见腺癌：占25%，女性多见，多为周围型大细胞癌：约占1%，多为中心型肺癌•小细胞癌：又称燕麦细胞癌。约占20%，多见于40岁左右有吸烟史的男性，中心型多见肺癌转移途径•直接扩散：癌肿沿支气管壁向支气管管腔生长或直接扩散侵入邻近组织•淋巴转移：小细胞癌经淋巴转移扩散较早，鳞癌和腺癌也常经淋巴转移•血行转移：多发生于肺癌晚期，小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见2009年国际抗癌联盟（UICC）新的肺癌TNM分期肺癌临床表现•原发肿瘤引起的早期症状咳嗽：最常见，刺激性干咳血痰胸痛胸闷、发热•原发肿瘤引起的晚期症状发热、体重减轻、食欲减退、乏力肺癌临床表现•肿瘤局部扩展引起的症状膈肌麻痹—压迫或侵犯膈神经声嘶—压迫或侵犯喉返神经上腔静脉压迫综合征—压迫上腔静脉持续胸痛、胸膜腔积液—侵犯胸膜及胸壁吞咽困难、支气管胸膜瘘—侵入纵隔、压迫食管颈交感神经综合征—压迫颈交感神经肺癌临床表现•肿瘤远处转移症状脑：颅内压增高、脑疝骨：局部疼痛及压痛肝：肝区疼痛、黄疸、腹水、食欲不振淋巴结：淋巴结肿大肺癌临床表现•非转移性全身症状副癌综合征：如骨关节病综合征、Cushing综合征重症肌无力、男性乳房发育等Cushingsyndorm男性乳房发育肺癌辅助检查•痰细胞学检查：痰中找到癌细胞可确诊•影像学检查：胸部X线和CT肺癌肺癌辅助检查•纤维支气管镜检查：直接观察肿瘤，钳取病变组织作病理学检查肺癌辅助检查•其他：胸腔镜、纵隔镜胸腔镜纵隔镜肺癌处理原则•手术治疗：基本手术方式为肺切除术+淋巴结清扫•放射治疗：小细胞癌敏感性较高，鳞癌次之，腺癌较差•化学治疗：小细胞癌敏感性较高，鳞癌次之，腺癌较差•中医中药治疗•免疫治疗肺癌护理评估•术前评估健康史：吸烟史、家族史、既往史身体状况：症状+体征+辅助检查心理-社会状况护理评估•术后评估术中情况：手术、麻醉方式，出血、补液情况生命体征伤口：是否干燥，有无渗血、渗液引流管情况：是否通畅，引流量、色与性状心理状态与认知程度肺癌肺癌常见护理诊断/问题•气体交换障碍与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关•营养失调低于机体需要量与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤等有关•焦虑与恐惧与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关•潜在并发症出血感染肺不张心律失常哮喘发作支气管胸膜瘘肺水肿呼吸窘迫综合征肺癌护理措施•术前护理改善肺泡的通气与换气功能–戒烟2周以上–维持呼吸道通畅–机械通气治疗–控制感染–指导呼吸功能训练肺癌护理措施•术前护理纠正营养和水分的不足减轻焦虑避免情绪激动影响呼吸、循环功能肺癌护理措施•术后护理观察生命体征─术后2～3h，每15min测量1次；稳定后改为30min～1h测量1次，术后24～36h，血压有波动，需严密观察─注意有无呼吸窘迫的现象─若血压持续下降，应考虑是否为心脏疾病、出血、疼痛、组织缺氧或循环血量不足所致肺癌护理措施•术后护理予以合适体位─麻醉未醒者：取平卧位，头偏向一侧─清醒且血压稳定者：取半坐卧位─肺段或楔形切除者：取健侧卧位─一侧肺叶切除，呼吸功能尚可者：取健侧卧位，呼吸功能较差者：取平卧位─全肺切除术者：取1/4侧卧位─血痰或支气管瘘管者：取患侧卧位肺癌护理措施•术后护理维持呼吸道通畅–给氧–观察呼吸情况，判断有无缺氧–鼓励深呼吸及咳嗽–稀释痰液–必要时吸痰肺癌护理措施•术后护理维持胸腔引流通畅–密切观察引流液的量、色及性状–全肺切除术后的胸腔引流管呈钳闭状态，酌情放出适量的气体或引流液，每次放液量不宜超过100ml，速度宜慢–拔管：术后24～72h病情平衡，无气体及液体引流，可拔除肺癌护理措施•术后护理伤口护理–敷料是否干燥，有无渗血–观察伤口愈合情况肺癌护理措施•术后护理维持液体的平衡─严格控制输液速度、量，全肺切除病人应控制钠盐摄入，24h补液量控制在2000ml内，速度20～30滴/分钟肺癌护理措施•术后护理活动与休息─早期下床活动，预防肺不张─手臂和肩关节的运动，预防术侧胸壁肌肉粘、肩关节强直及废用性萎缩─全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以避免脊柱畸形肺癌护理措施•术后护理并发症的观察和护理–出血：加快输液速度，予止血药，保持胸腔引流管通畅，必要时剖胸止血–肺炎、肺不张：重在预防，指导有效咳嗽、咳痰–心律失常：遵医嘱应用抗心律失常药，密切观察肺癌护理措施•术后护理并发症的护理–支气管胸膜瘘：置病人于患侧卧位，用抗生素预防感染，继续胸腔闭式引流–肺水肿：立即减谩输液速度、给氧，氧气以50％酒精湿化，注意保持呼吸道通畅肺癌护理措施•健康教育早期诊断：40岁以上者应定期进行胸部X线普查戒烟：了解吸烟的危害，鼓励戒烟肺癌护理措施•健康教育疾病康复–出院后数周，坚持腹式深呼吸和有效咳嗽–注意口腔卫生，避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境–指导病人坚持完成放射治疗和化学治疗–补充营养，休息与活动均衡–指导返院复诊