外科病人的体液失调

外科学外科病人的体液失调吴国豪复旦大学附属中山医院第一节概述第3章外科病人的体液调节体液的分布细胞内液40%男性功能性细胞外液13%60%组织间液成人体液量细胞外液15%非功能性细胞外液（关（占体重%）20%血浆节液、脑脊液、消化及分布5%液、结缔组织液等）1～2%女性50%细胞内液30%第3章外科病人的体液调节组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液无功能性细胞外液•结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。•大量丢失可造成体液成分的明显改变。•占组织间液10%，体重的1%～2%第3章外科病人的体液调节细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）血浆组织间液细胞内液阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11—HPO42-22116Protein16540细胞外液的主要阳离子是Na＋，主要阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液的主要阳离子是K＋、Mg2＋，主要阴离子是HPO42-和蛋白质。细胞内外液的渗透压相等，290～310mmol/L。第3章外科病人的体液调节体液平衡及渗透压的调节神经－内分泌系统下丘脑－垂体－抗利尿激素系统肾素－醛固酮系统渗透压的维持血容量的维持第3章外科病人的体液调节下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素肾素－醛固酮肾细胞外液容量↓血容量↓血压↓血管收缩肽Ⅱ↑肾血流↓肾小球过滤↓Na+重吸收↑肾排Na+↓细胞外液容量↑血压↑醛固酮↑交感神经兴奋↑心排出量↑外周阻力↑第3章外科病人的体液调节动脉pH：7.40±0.05血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要酸碱平衡的维持第3章外科病人的体液调节酸碱平衡维持PH体液缓冲HCO3-/H2CO3呼吸CO2排出肾脏排泄Na+-H+交换尿的酸化NH4+排出HCO3-重吸收第3章外科病人的体液调节第二节体液代谢失调第3章外科病人的体液调节三种表现•容量失调——等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化；•浓度失调——细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（Na+占90%）浓度（渗透压）改变；•成分失调——其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调，如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等。第3章外科病人的体液调节一、水和钠的代谢紊乱第3章外科病人的体液调节（一）等渗性缺水•又称急性缺水、混合性缺水•外科最易发生•水、钠等比例丢失•细胞外液渗透压正常第3章外科病人的体液调节病理生理•水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。•细胞外液渗透压保持正常。•最初细胞内液不向细胞外间隙转移，量不发生变化。•若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起细胞缺水。第3章外科病人的体液调节细胞内液血浆组织间液等渗性缺水细胞内外液变化示意图第3章外科病人的体液调节病因•消化液急性丢失–肠外瘘–大量呕吐•体液丧失在感染区或软组织区–腹腔感染–肠梗阻–烧伤临床表现•脱水表现–舌、皮肤干燥等–尿少•不口渴•低血容量表现–丧失体重的5%•休克表现–丧失体重的6～7%第3章外科病人的体液调节诊断•病史•症状•实验室：–血液浓缩–尿比重增高治疗•原发病治疗•补充等渗液按丧失体重百分比补给用：平衡盐第3章外科病人的体液调节常用的平衡盐溶液•1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1：2；•1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1：2。第3章外科病人的体液调节（二）低渗性缺水•又称慢性脱水或继发性脱水•失钠多于失水•细胞外液呈低渗透状态第3章外科病人的体液调节细胞内液血浆组织间液低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。低渗性缺水细胞内外液变化示意图第3章外科病人的体液调节病因钠丢失过多或补充过少者•消化液持续性丢失•大创面慢性渗液•应用排钠利尿剂而未补钠•等渗性脱水时补水过多第3章外科病人的体液调节临床表现神志不清、腱反射减弱或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒症状＜120休克重度＜130中度＜135－疲乏、头晕、手足麻木轻度尿钠血清钠（mmol/L)血压一般无口渴第3章外科病人的体液调节诊断•血清钠检测：＜135mmol/L•尿液检测：–尿比重：＜1.010–尿钠、尿氯•红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等第3章外科病人的体液调节治疗原则•积极处理原发病•分次补充含盐溶液或高渗盐水•随时检测、及时调整第3章外科病人的体液调节低渗性缺水补钠公式需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。第3章外科病人的体液调节基本知识•17mmolNa+=1g钠盐•日需量：–水量：2000ml–氯化钠量：4.5g–氯化钾量：3～6g尿量≥40ml/h•高渗盐水滴速＜100～150ml/h•晶胶比：3～2：1第3章外科病人的体液调节（三）高渗性缺水•又称原发性脱水•失水多于失钠•细胞外液呈高渗透状态第3章外科病人的体液调节细胞内液血浆组织间液高渗性缺水细胞内外液变化示意图高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。第3章外科病人的体液调节病因•吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等•水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等第3章外科病人的体液调节临床表现缺水量（体重％）表现轻度2～4％口渴中度4～6％明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度＞6％明显缺水表现、精神症状、昏迷第3章外科病人的体液调节诊断•血清钠浓度：＞150mmol/L•尿比重：•红细胞计数等第3章外科病人的体液调节治疗原则•积极处理原发病•分次补充低渗盐水或等渗糖液•随时检测、及时调整第3章外科病人的体液调节补液量计算•依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1％体重，补液400～500ml•依据血钠浓度：补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4•日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量第3章外科病人的体液调节高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水丢失成分失水Na+失Na+水水和钠等比例丧失典型病症食管癌梗阻慢性肠梗阻肠瘘临床表现有口渴神志差、不口渴舌干、不渴血清钠升高下降血浓缩，血清钠正常治疗补充水分为主补充生理盐水或补充平衡盐溶液3%氯化钠溶液不同类型缺水的特征第3章外科病人的体液调节（四）水中毒又称稀释性低钠血症，是指机体的摄水总量超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。第3章外科病人的体液调节病因•肾脏排水能力下降①ADH分泌过多②肾功能损害•补水过多第3章外科病人的体液调节临床表现细胞内、外液量均增多而渗透压降低•脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高•肺水肿以及球结膜下的水肿•RBC、Hb、HCT、血浆蛋白均下降第3章外科病人的体液调节诊断：病史结合临床表现以及实验室检查治疗原则:•治疗原发病•排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等，渗透性利尿剂•预防更为重要第3章外科病人的体液调节二、钾代谢异常第3章外科病人的体液调节正常钾代谢的特点•钾的含量及体内分布钾总量：50～55mmol/kg细胞内90%（140～160）骨骼7.6%跨细胞液1%细胞外液1.4%（3.5～5.5）第3章外科病人的体液调节钾的代谢钾的来源：摄入50～200mmol/L/天所有动、植物细胞富含钾，90%由小肠吸收钾的排泄：肾脏90%（受醛固酮调节）肠道10%汗液多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d不吃也排，5～10mmol/d第3章外科病人的体液调节低钾血症血钾浓度低于3.5mmol/Lhypokalemia第3章外科病人的体液调节病因和机制•长期进食不足；•应用利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾竭的多尿期,以及盐皮质激素(醛固酮)过多等,使钾从肾排出过多；•补液的病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中钾盐补充不足；•呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失；•钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒时。若存在持续性低血钾症,常表示体内明显缺钾。第3章外科病人的体液调节临床表现最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。第3章外科病人的体液调节代谢性碱中毒和反常酸性尿•一方面K+由细胞内移出,与Na+、H+的交换增加(每移出3个K+,即有2个Na+和1个H+移入细胞内)，使细胞外液的H+浓度降低。•另一方面,远曲肾小管Na+、K+交换减少,Na+、H+交换增加,使排H+增多。这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。此时,尿却呈酸性(反常酸性尿)。第3章外科病人的体液调节诊断•病史+临床表现+实验室检查•ECG只是辅助诊断手段。第3章外科病人的体液调节治疗•防治原发疾病。•补钾最好口服量：每天补钾40～80mmol不等。约每天补氯化钾３～６ｇ浓度和速度：每1000ml输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g),速度控制在20mmol/h(相当于氯化钾1.5g/h)以下。见尿补钾：尿量40ml/h才能补钾。•纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯第3章外科病人的体液调节血钾浓度高于5.5mmol/L高钾血症Hyperkalemia第3章外科病人的体液调节病因和机制•钾摄入过多•钾排出减少:肾功能衰竭和肾上腺皮质功能下降等•细胞内钾释出过多⑴酸中毒⑵细胞和组织的损伤和破坏a.血管内溶血b.严重创伤特别是在挤压综合征（crushsyndrome）第3章外科病人的体液调节临床表现•无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。•常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。•典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。第3章外科病人的体液调节治疗•停用一切含钾药物。•降低血清钾浓度：促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。阳离子交换树脂的应用。透析疗法。•对抗心律失常。葡萄糖酸钙。第3章外科病人的体液调节三、钙、镁和磷代谢异常第3章外科病人的体液调节（一）体内钙的异常•机体内钙的绝大部分（99%）贮存于骨骼中，细胞外液钙仅是总钙量的0.1%。•血钙浓度为2.25～2.75mmol/L，相当恒定。•其中50%为蛋白结合钙，5%为有机酸结合钙，这两者合称非离子化钙，剩余45%为离子化钙，它有维持神经肌肉稳定性的作用。•不少外科患者可发生不同程度的钙代谢紊乱，特别是发生低钙血症。第3章外科病人的体液调节低钙血症•病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损（甲状腺切除手术失误、颈部放疗）等。•临床表现与血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增强有关，有口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、以及Chvostek征（轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩）阳性。血钙浓度低于2mmol/L有诊断价值。第3章外科病人的体液调节治疗•积极治疗原发疾病。•为缓解症状，可用10%葡萄糖酸钙10～20ml或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时8～12小时后再重复注射。•长期治疗的患者，可逐渐以口服钙剂及维生素D替代。第3章外科病人的体液调节高钙血症•病因：多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。•临床表现