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外科无菌技术遵循无菌技术原则，是保证手术成功的重要条件，在外科发展历史上，由于对细菌感染认识不清，手术引起的感染死亡，曾是妨碍外科发展的重要因素。现化外科无菌技术，就是针对细菌感染所采取的预防措施，它是由无菌设施、无菌技术、消毒技术、操作规则及管理制度组成。灭菌法：指用物理方法（如煮沸、蒸气等），彻底消灭附着在手术部位或接触伤口的一切物品上的细菌，称“灭菌”抗菌法，即消毒法：是指用化学方法（如用各种化学消毒剂）来抑制和杀灭细菌，称为消毒。灭菌，消灭一切微生物。消毒，杀灭所有有微生物和其他有害微生物，但不能全部杀灭细菌（带胞芽的细菌）一、手术室条件及管理要求原则：严格按照无菌原则进行布置和管理(一)建立手术室的位置与结构：原则：1．位置：安静、上层2．数量：3～5个/100张床3．设置：办公室（包括麻醉科）→值班室→男女更衣室（沐浴间）→手术品仓库→器械敷料准备室→消毒室→消毒物品存放室→五官科手术间→刷手间→有菌手术间←→刷手间←→无菌手术间(二)手术室房间及设备要求(三)手术室管理制度二、手术器械与物品的无菌与消毒(一)灭菌法：1．高压蒸气灭菌法：特点：安全、可靠、彻底功能：通过水加热后蒸气压力增加，来提高温度。压力：1.06～1.4kg/cm2，温度：121～126℃，30’，即可。两周有效。2．煮沸灭菌法：15～20’（带有牙胞的细菌1h），加入NaHCO3，10’3．火烧灭菌法4．流动蒸气灭菌法(二)消毒法：1．新洁尔灭与洗必泰特性：表面活性剂，吸附细菌膜，渗透压，改变通透性。缺点：阳离子，怕阴离子，肥皂，酒精浓度：1.5～1.8%；我院，1%洗必泰、灭菌王浸泡器械：0.1%，刀、剪、针，30’2．酒精：75%，细菌蛋白凝固变性浸泡器械：30～1h3．升汞：0.1～0.5%，30’膀胱镜、胶质导尿管4．甲醛：10%，4～6h5．来苏尔：5%，1h6．络合碘：碘复，聚乙烯吡络酮碘术区消毒，刺激性小，对皮肤无损害，目前应用较广。2～3%碘酊擦手→升华→游离碘→破坏细菌膜，刺激性大，伤皮肤。(三)外科一次性无菌用品的应用要求：1．规定保存期内使用2．无毒性3．无刺激性4．无抗原性5．无致敏性6．无致癌性7．牢固性8．与机体和其他手术用品接触后是否有致突变性注意：1．首先检查有效期2．检查包装是否破损、漏气3．开包装严格招待无菌操作4．开装后立即使用5．用完后立即消毁，防止再用。手术进行中的无菌原则参加手术人员在手术过程中，必须严格注意无菌操作，否则已建立的无菌环境、已经灭菌的物品及手术区域，仍有受到污染、引起伤口感染的可能，有时可使手术因细菌感染而失败，甚至危及病人生命。术中如果发现有人违反无菌原则，必须立刻纠正。在整个手术进行中，必须按以下规则施行：一、手术进行中，全体人员必须保持严肃认真，注意力集中，避免发生任何失误。二、手术人员的手和前臂不能触碰别人的背部、手术台以外物品，手术台以上布单也不能接触。穿灭菌手术衣和戴灭菌手套后，背部，腰以下和肩以上都应该视为有菌地带，不能接触。三、不可在手术人员背后传递器械及手术用品，手术人员也不要伸手自取。坠落到手术台平面以下器械物品不准捡回再用。四、术中须更换位置时，应背靠背进行交换。出汗较多时，应将头偏向于一侧，由其他人代为擦去，以免汗液落于手术区内。五、在手术操作中，如果灭菌单湿透，失去隔离作用，应另加无菌单遮盖。发现灭菌手套破损或被污染，应立即更换。衣袖被污染时须更换手术衣，或加戴无菌袖套。六、必要的谈话、或偶有咳嗽，不要对向手术区，以防飞沫污染。七、手术切口前，戴灭菌手套的手，不要随意触摸病人消毒水平的皮肤，触时应垫有灭菌纱布，用完丢掉（病人皮肤加贴无菌敷膜者例外）。开皮用的刀、镊，不能再用于深部，应更换。切口边缘应以大纱布垫遮盖、并用巾钳缝线固定于皮下。八、手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，认真核对器械、敷料（尤其是纱布块）。清点无误后，才能关闭切口，以免异物遗留，产生严重后果。九、手术进行中，如果台上需加用器械、物品，应由巡回助手用灭菌钳夹持；送器械助手夹送时手不能靠近器械台，并要将台上增加物品数记录，便于术后核对。十、切开空腔器官之前，要用纱布垫保护好周围组织，以防止或减少污染。消化管吻合后，要用盐水冲洗手套，该吻合器械一般不能再用于处理其它组织。气管切开术气管切开术主要用于因各种原因引起的呼吸道梗阻，有时也用于预防和治疗的目的。气管切开术分为高位和低位气管切开两种，两者以甲状腺峡部为界。前者切开第1、2气管环，操作简便、迅速，但愈合后容易形成喉狭窄；后者为切开第3、4或4、5气管环，较为常用。[麻醉、体位]局麻、深昏迷或病情危急者可不作麻醉。取仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管前移，并保持气管于正中位。如果病情不许可，也可改为半卧位。[手术步骤]（以低位气管切开术为例）⒈切口：于胸骨颈静脉切迹上方做纵行正中切口，长约3～4cm。切开皮肤，皮下组织、颈白线及颈前筋膜，用拉钩将舌骨下肌群向两侧拉开，显露气管前间隙。⒉显露、切开气管环：逐层切开后，显露出第3、4或4、5气管软骨环。以尖刀刀刃，向上在第3、4或4、5气管软骨间垂直刺入，并由下向上切开两个气管软骨环。注意刀尖刺入勿过深，以免损伤气管膜部及后方的食管前壁。⒊插入气管套管：用止血钳撑开气管切口，迅速吸除血夜及分泌物，按横进（从颈部左侧插向气管切口）顺下（沿气管走行）插入适当型号的带有管芯的气管套管。立即拔出管芯，换插内套管。⒋固定套管：结扎气管套管两见分晓缚带，固定套管。缝合套管上端皮肤切口，套管周围用纱布保护后，套管外口覆盖薄层湿纱布。[注意事项]⒈术中头部必须始终保持在正中位，不可偏斜，以免气管移位。头部两侧可用橡皮枕固定。拉钩向两侧牵拉时，用力要均匀，以防切偏气管，或误在气管后进行分离寻找气管，不但找不到气管，还易造成食管的的损伤。⒉切开气管环时，应防止过深或过浅。过浅时气管粘膜未切开，导管可能插入气管与气管粘膜的夹层；过深可能伤及气管后壁（膜部），甚至损伤食管，造成气管食管瘘。⒊术中需注意止血。对气管前面的血管要妥善处理，以免出血。清创术清创术是对各种开放性损伤，用无菌技术进行处理。目的是使污染创口变成清洁创口，争取创口早期愈合。其内容包括：清除异物和血肿，切除坏死和失去活力的组织，消灭细菌及其繁殖条件。开放性创伤均有不同程度的污染。一般伤后6～8小时以内，细菌尚未侵入到深层组织，是清创的最好时机，清创术又不能绝对限制在6～8小时以内进行，可根据受伤部位的局部解剖特点、创口污染程度，清创时限可适当延长。对创口已有明显感染者，可用换药等方法处理。[麻醉、体位]根据具体情况进行选择麻醉方法。上肢外伤多用臂丛麻醉，下肢外伤可选用硬膜外麻醉或腰麻。体位根据受伤部位选择。[手术步骤]⒈刷洗：用无菌纱布覆盖创口，剃净创口周围皮肤上的毛发，必要时可用乙醚或汽油除去污垢。先用肥皂水刷洗创口周围皮肤2～3遍后，再用生理盐水冲洗干净。⒉冲洗伤口：取下覆盖创口的纱布，用生理盐水冲洗创口，边冲洗边用纱布轻轻擦拭创口，去除表浅异物，如伤口较深，尚应以3%双氧水冲洗后，再用生理盐水冲洗干净。有活动性出血时，应予止血，然后将手术区周围的皮肤，由外向里进行消毒，铺无菌巾。⒊清创：检查创伤范围及程度，确定清创计划。对损伤组织的具体处理原则是：⑴对皮肤、皮下组织的处理：用利刀沿介缘切除挫伤和不整齐的皮肤，一般切除约0.2～0.3cm，但对皮肤应尽量保存有活力的部分，以免缝合时张力过大。特别是手部皮肤应作最大限度保留。皮缘修整后更换手术刀，对污染、破碎的皮下组织尽量切除。如果深部组织挫灭严重，需切开深筋膜进行减压。⑵对肌肉组织的处理：彻底切除坏死和失去活力的肌肉，如暗红色或灰白色、失去原有光泽和收缩能力、切割时又不出血的肌肉组织。⑶对骨骼的处理：完全游离的小骨片可以取除。较大的或与骨膜连结的骨片，应尽量保留，并放回原位，以免造成骨缺损和骨不连接。⑷对血管的处理：较大的血管损伤，如侧支循环充分，不妨碍远端血运时可予结扎。如若危及远端血运，须行血管吻合。⑸对神经、肌腱损伤的处理：神经、肌腱断裂伤，如情况允许，可将损伤部分修整，尽量凶到一期缝合。否则，可将断端分出，分别用黑色丝线缝于附近组织上，以备二期修复。⑹对关节开放性创伤的处理：切开关节囊，清除异物及游离小骨片、彻底止血，充分冲洗后缝合关节囊。如果缺损较大无法缝合时，可将附近的软组织覆盖在关节上，使之不与外界相通。关节囊内注入抗菌素，关节囊外放置引流。⒋缝合：根据局部污染轻重、伤后经过时间等决定是否进行一期缝合。一般伤后6～8小时内得到清创处理的，可作一期缝合。但对手部损伤，虽在伤后24小时以上得到清创处理，也应考虑一期缝合或定位缝合，局部放置引流。创腔有神经、血管、肌腱、骨骼暴露时，即使不作一期缝合，也要用邻近肌瓣将上述组织覆盖，并作简单的定位缝合，以防暴露的组织坏死或感染。一期缝合的创口，如果皮肤缺损较多、张力过大时，可行减张缝合。对创伤污染较重、清创较晚、清创不够满意者，可在清创术后4～7天缝合，如若创面无感染，创缘对合后张力不大者，可行延期缝合。对创伤污染严重、已发生明显感染的，暂不缝合，给以换药、抗感染治疗。待清创后10～14天缝合，如果创面炎症消退、肉芽生长良好，对合后张力不大的，进行二期缝合。目的是促进创口愈合，减少瘢痕，恢复其最大限度的功能。[注意事项]⒈创伤广泛，出血较多者，应给予输血、补液，预防休克。⒉术中严格无菌操作，注意勿千万副损伤。清创要彻底，创口应呈楔形，使外口大、底部小，便于引流。缝合时深筋膜不要缝合，以免影响引流。⒊缝合前要彻底冲洗创腔，按层次对合准确，避免留有死腔，否则易造成感染。⒋肢体他伤一般术中不上止血带，以免不易识别坏死组织（特别是肌肉），影响清创的彻底性。⒌合并血管、神经、肌腱损伤者，修复后局部应制动。⒍战伤因战地环境和条件所限，任何伤口都不作一期缝合，留待作延期或二期缝合。复习题1.手术切口的分类？2.手术过程中的无菌原则？3.何谓无菌法、消毒法？之间有何区别？4.手术对机体有何影响？