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胡曼一、意识状态观察：意识改变是颅脑损伤患者最常见的表现之一，它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归，因此严密观察意识改变至关重要。意识障碍程度的分类常用临床分类法主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等意识障碍程度临床分类1）嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。意识障碍程度临床分类2）昏睡较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。意识障碍程度临床分类3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷深昏迷极度昏迷（1）浅昏迷随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。（2）深昏迷随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。（3）极度昏迷又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响特殊意识障碍1）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。意识障碍程度临床分类2）谵妄系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。二、瞳孔观察：瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经（动眼神经）和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。（1）正常瞳孔直径2-5mm，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。大于5mm为瞳孔扩大，小于2mm为瞳孔缩小。（2）观察方法：一般采用手电筒，最好是点光源，光线照射从眼球两侧向中间，以免加有调节反射，如无手电筒，可让患者面向强光处，闭眼后突然睁开，观察其瞳孔大小和对光反射。瞳孔观察临床意义（一）严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；在脑疝早期，病灶侧的瞳孔可有短时间的缩小，但很快散大，只有仔细观察才能发现；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期；瞳孔观察临床意义（二）中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍；桥脑损伤双侧瞳孔一致性缩小，眼球同向偏斜；瞳孔观察临床意义（三）一侧瞳孔进行性散大，伴对光反射迟钝或消失，常是颅内血肿诊断的重要参考依据，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的瞳孔观察临床意义（四）其他情况瞳孔变化：瞳孔扩大：见于青光眼后期，眼内肿瘤，眼部外伤，颈交感神经受刺激，视神经萎缩，阿托品、可卡因等药物的作用瞳孔缩小：见于虹膜炎症，中毒（有机磷类农药中毒，毒蕈中毒），药物反应（毛果芸香碱，吗啡，氯丙嗪）等。瞳孔形状不规则：见于虹膜粘连。三、生命体征观察重危或手术后患者定时监测:血压脉搏呼吸体温生命体征观察（一）患者出现血压逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。颅内压增高早期常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，常称“两慢一高”。晚期失代偿阶段，出现脉快而弱，血压下降，呼吸缓慢甚至不规则或为叹息样呼吸则为病情危笃的表现，此时要警惕脑疝的发生。生命体征观察（二）对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。丘脑下部损伤，体温常明显升高。对颅后窝占位病变、高颈段脊髓疾患应随时警惕出现呼吸骤停的可能。四、颅内压的观察颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，正常成人颅内压力为0．7～2.0kPa，儿童为0．5～1kPa。颅内压增高的临床表现：头痛、呕吐和视乳突水肿是颅内压增高的三大主征。头痛常常为持续性，伴阵发性加剧；呕吐多发生于头痛剧烈时，典型表现与饮食无关的喷射性呕吐；视乳头水肿需采用眼底镜检查，持续较久的视乳头水肿可致视神经萎缩，最后导致失明。因此早期处理颅高压对保存视力极为重要。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。五、肢体活动情况按肢体活动的程度，判断肢体肌力，一般将肌力分为Ⅵ级：“0”级：完全瘫痪“Ⅰ”级：可见肌肉收缩，但无肢体运动“Ⅱ”级：在去除地心引力的影响后，肢体可做主动运动“Ⅲ”级：可克服地心引力而做有限的主动运动“Ⅳ”级：能做抵抗阻力的运动，但力量不足“Ⅴ”级：正常肌力六.格拉斯哥评分睁眼反应（反映脑干激活系统的活跃程度）肢体运动反应（反映大脑皮质的功能状态和高级综合能力）言语（反映大脑网状系统的功能）三项共得分15为正常。12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤，8分以下为重度脑损伤，5分以下为极重度脑损伤。通过临床观察后评分，根据评分的高低可判断伤情的进展情况。