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1神经外科2西医、住院脑挫裂伤【诊断标准】1.有明确的头部外伤史。2.外伤后常出现意识障碍，程度轻重不一，多数持续时间较长，常超过30分钟，严重者可长期昏迷直至死亡。3.头痛、头晕、恶心、呕吐等症状较重，且持续较长时间，伴有定向力和记忆力障碍。4.癫痫发作，局灶性神经损伤症状如偏瘫、失语等。5.头颅CT或MRI检查，可显示脑挫裂伤的部位、范围及是否伴有蛛网膜下腔出血及颅内血肿。【入院指征】诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS3～8分）或有严重合并伤者应收住NICU。【住院检查】1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）头颅X线平片；（2）头颅MRI及各种功能成像；（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查；（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。（5）腰穿，脑脊液检查；（6）血气分析（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。【治疗】31.一般治疗（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；（2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。对出现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛；（4）止血；（5）控制血压；（6）防止高热，亚低温治疗；（7）控制血糖，（8）纠正水电解质和酸碱失衡；（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑保护药物；（11）营养支持，肠内营养；（12）缓解脑血管痉挛，改善脑供血治疗，预防外伤性脑梗塞；（13）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。2.颅高压治疗：（1）颅内压监测：强烈推荐：急性重型脑挫裂伤患者（GCS3～8分）；推荐：急性轻中型脑挫裂伤患者（GCS9～15分），急性轻中型脑挫裂伤合并全身多脏器损伤休克的患者。（2）降颅压阶梯式治疗方案。包括：①气管插管，正常通气，足够的镇静、镇痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油果糖等；⑤亚低温；⑥手术减压；⑦巴比妥冬眠治疗等。3.手术治疗（1）手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实4质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。（2）手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。【出院指征】1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。【出院带药】1.神经营养药。2.癫痫发作给予抗癫痫药。（许海雄，柯以铨）颅脑损伤-------急性硬膜下血肿【诊断标准】1.头部外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；2.意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；3.颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；4.脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；5.局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。56.头颅CT扫描：是诊断的主要依据，表现为颅内新月形高密度影。【入院指征】诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS3~8分）或有严重合并伤者应收住NICU。【住院检查】1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）头颅X线平片。（2）头颅MRI及各种功能成像。（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查。（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。（5）腰穿，脑脊液检查；（6）血气分析。（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。【治疗】1.一般治疗（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；（2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。对出现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛；（4）止血；（5）控制血压；（6）防止高热，亚低温治疗；（7）控制血糖；（8）纠正水电解质和酸碱失衡；（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑保护药物；（11）营养支持，肠内营养；（12）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。2.颅高压治疗：（1）颅内压监测：①强烈推荐：急性重型颅脑损伤患者（GCS3～8分）；②推荐：急性轻中型颅脑损伤患者（GCS9～15分），急性轻中型颅脑损伤合并全身多脏器损伤休克的患者。（2）降颅压阶梯式治疗方案。包括：①气管插管，正常通气，足够的镇静、镇痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油等；⑤亚低温；⑥手术减压；⑦巴比妥昏迷等。3.手术治疗（1）手术指征：①急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10毫米，或中线移位5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿最大厚度10毫米，中线移位5毫米、GCS评分＞9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降2分，应该立刻采用外科手术治疗。(2)手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。64.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。【出院指征】1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。【出院带药】1神经营养药。2癫痫发作给予抗癫痫药.（许海雄，柯以铨）7西医、住院自发性蛛网膜下腔出血（SAH）【诊断标准】1．突发头痛：80%～95%。2.意识障碍：50%以上有短暂意识障碍。3．脑膜刺激征。部分病人可有局灶性体征，最常见为动眼神经麻痹。4．辅助诊断：急诊头颅CT阳性；对于CT阴性，但临床症状高度符合的患者，需腰椎穿刺脑脊液检查排除出血；对于头颅CT、腰椎穿刺脑脊液检查可疑病例应行计算机体层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或选择性全脑血管造影（DSA）排除颅内动脉瘤。5.评估SAH出血严重程度。（根据CT影像）Fisher分级Fisher级别分级标准1级未见出血仅见基底池出血2级CT上发现弥散出血，尚未形成血块3级较厚积血，垂直面上厚度〉1mm（大脑纵裂，岛池，环池）或水平面上（侧裂池，脚间池）长X宽5mmX3mm广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血4级脑内血肿或脑室内积血，但基底池内无或少量弥散出血改良Fisher分级改良Fisher级别分级标准0级未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血1级仅见基底池出血2级仅见周边脑池或侧裂池出血3级广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血4级基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血6.评估动脉瘤性SAH临床严重程度。（根据临床表现）级别Hunt和Hess（1968）（1974）世界神经外科联盟分级(1998)GCS运动功能障碍Ⅰ无症状或头痛，颈阻明显15无Ⅱ脑N麻痹（Ⅲ、Ⅳ）中～重度头痛、颈阻13-14无Ⅲ嗜睡或错乱轻度神经功能缺失13-14有Ⅳ昏迷、中～重度偏瘫去脑强直早期7-12有或无Ⅴ深昏迷、去脑强直、濒死3-6有或无8【入院指征】1.一旦明确诊断必须入院治疗。2.高度怀疑者入院排查。3.Hunt和HessⅠ-Ⅲ可收住普通病房，Ⅳ、Ⅴ应收住重症监护室。【住院检查】1.血常规+血型2.常规血生化检查3.出凝血时间4.胸片、心电图5.出血原因检查6.术前感染相关筛查【自发性蛛网膜下腔出血（SAH）诊治流程】CT显示蛛血/腰穿SAH阴性DSA\CTA\MRACTA\MRA阴性→急诊DSA（尽量72小时内）阳性未显示动脉瘤或显示动脉瘤或其他血管性病变其他血管性病变药物治疗血管内介入或手术夹闭脑室、蛛网膜出血量大者脑室、蛛网膜下腔引流，抗血管痉挛三周后DSA检查DSA随访术后3月（酌情）CTA术后1年MRA术后2年术后5年三月后DSA检查术后10年1.入院即需抗血管痉挛治疗；2.后期需改善脑供血治疗；93.手术治疗者：术前预防性使用抗生素；【转院标准】确诊或高度怀疑SAH，缺乏进一步诊治的设备与技术条件，应告知患者亲属病情及近期再出血的风险及后果，征得其亲属同意后可转诊处理。【出院标准】1.病情已稳定。2.病因已查明并有效治疗。或已行DSA及MRI检查但病因未明者。【随访】所有病例应至少临床或和影像随访1～2年。（陆永建）10西医、住院脑膜瘤【诊断标准】1.局灶性症状，因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛和癫痫为首发症状。根据肿瘤部位不同，还可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。在老年病人，尤以癫痫发作为首发症状多见。2.颅内压增高症状多不明显，尤其在高龄病人。在CT检查日益普及的情况下，许多患者仅有轻微的头痛，甚至经CT扫描偶然发现为脑膜瘤。因肿瘤生长缓慢，所以肿瘤往往长得很大，而临床症状还不严重。有时病人眼底视乳突水肿已很严重，甚至出现继发视神经萎缩，而头痛并不剧烈，没有呕吐。值得注意的是哑区的肿瘤长得很大，而脑组织已无法代偿时，病人才出现颅内压增高的表现，病情会突然恶化，甚至会在短期内出现脑疝。3.脑膜瘤对颅骨的影响：临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。可表现为骨板受压变薄，或骨板被破坏，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮局部可见隆起。也可使骨内板增厚。增厚的颅骨内可含肿瘤组织。4.头颅CT扫描：平扫呈孤立的等密度或高密度占位病变，密度均匀一致，边缘清晰，瘤内可见钙化。增强后可见肿瘤明显增强。部分病例伴有不典型的坏死、囊变或瘤内出血。5.头部磁共振扫描：表现为等T1和等T2信号，也可T1低信号和T2高信号。增强后肿瘤明显强化，可有脑膜尾征。以上1－3项中任何1项加第4项或第5项，可建立临床诊断。【入院指征】一旦临床诊断，建议住院治疗。【住院检查】1.血、尿及大便常规，凝血功能检查；2.肝、肾功能检查；3.常规心电图及胸片检查；4.传染性疾病筛查；5.有特殊病史者或年龄大者，应进行相应检查，评估手术风险；116.特殊部位肿瘤，需加做磁共振血管造影、脑血管造影和颅底CT骨窗位、诱发电位、视力视野、面神经检测及内分泌功能检查等检查。【治疗】1.手术切除；2.立体定向放射外科治疗；3.放射治疗；4.某些病例可试用药物治疗。5.术后治疗及检查（1）术后原则上均应进重症监护病房，时间可视具体病情而定；（2）术后第2天常规复查头颅CT；（3）按抗生素使用指南合理应用抗生素；（4）常规预防性使用抗癫痫药物；（5）可