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个案护理姓名：罗杰性别：男年龄：15岁科室：脑外科住院号：*********诊断：右顶部硬膜外血肿；右顶骨骨折；右顶部头皮挫伤手术名称：右颞顶部开颅硬膜外血肿清除术案例介绍：患者2012-07-03因头部外伤疼痛、头昏伴呕吐5小时收住入院。现诉头昏，呕吐四次为胃内容物，体查：T：37.4℃，P：100次/分，R:20次/分，Bp：139/82mmHg，神志清，GCS评分15分（E4V5M6），精神欠佳，右颞顶部见头皮挫伤，稍肿，压痛，双侧眼睑无淤紫肿胀，对光反射灵敏，无面瘫耳鼻漏，伸舌居中，颈无抵抗，四肢肌力正常，生理反射存在，巴氏征阴性。辅助检查：2012-07-03头颅CT示：右顶部硬膜外血肿，量约25左右，右顶骨骨折2012-07-05复查CT示：右颞顶部硬膜外血肿增加术前护理诊断：1、疼痛：与颅脑损伤有关2、意识障碍的危险：与颅脑损伤硬膜外血肿有关3、出血的危险：与颅脑损伤脑部血管受损有关4、电解质紊乱的危险：与硬膜外血肿致颅内压增高，呕吐频繁有关5、睡眠形态紊乱：与颅脑外伤致头部疼痛有关6、营养不良的危险：与颅脑损伤致呕吐频繁、食欲下降有关护理措施：1、安慰患者，嘱患者放松，分散注意力，如疼痛不能耐受上报医生遵医嘱予止痛药，头部损伤部位予冷敷，床头稍抬高；2、密切观察患者生命体征，神志，重视患者主诉，如意识有改变立即告知医生处理，遵医嘱予脱水降颅压；3、遵医嘱予止血药，并复查CT，查看有无活动性出血；4、对抽血后的化验结果及时追踪，并反馈给医生及患者，遵医嘱药物处理并指导患者饮食；5、为患者建造舒适安静的睡眠环境，必要时上报医生遵医嘱予镇静催眠药物；6、指导患者家属，予患者清淡易消化，高糖低脂富含优质蛋白维生素饮食。术中护理诊断：1、出血：与颅脑损伤硬膜外微小血管活动性出血有关2、压疮的危险：与手术时间长皮肤长时间受压有关3、感染的危险：与手术器械、用物灭菌不合格，术野术中被污染有关4、麻醉药物不良反应护理措施：1、手术台上器械护士协助医生电凝及明胶海绵等止血，台下巡回护士遵医嘱予补充血容量，药物止血；2、手术床上患者受压部位垫保护性防压疮体位垫，特别注意保护头面部部位受压情况；3、严格检查手术器械、敷料、手术衣的灭菌情况是否合格，一次性无菌物品禁污染，手术台上医生护士严格无菌操作；4、台下巡回护士协助麻醉医生严密观察监护仪患者生命体征，呼吸机正常运转，如有异常及时处理。术后护理诊断：1、疼痛：与颅脑损伤及手术切口有关2、术后出血的危险：术后脑部血管止血部位再次出血3、意识障碍的危险：与术后脑部结构功能恢复情况有关4、感染的危险：手术切口、脑部引流管、留置尿管的感染5、睡眠形态紊乱：与颅脑损伤有关6、压疮的危险：与患者长期卧床有关7、营养不良的危险：与患者食欲下降有关护理措施：1、安慰患者，分散其注意力，放松心情，必要时遵医嘱予止痛药；2、保持硬脑膜外引流管引流通畅，观察引流液的颜色性质量，若术后连续引流出鲜红血且量多及时报告医生处理；3、重视患者主诉，严密观察患者的生命体征、神志意识情况；4、保持手术切口及引流口部位清洁干燥，若敷料有渗血或污染及时消毒切更换敷料，每日更换尿袋并行会阴部尿道口的消毒清洁；5、为患者创造舒适安静的睡眠环境，必要时上报医生遵医嘱予镇静催眠药物；6、按时协助或指导患者翻身改变体位，防止皮肤长期受压7、指导患者高糖富含蛋白质维生素饮食，多饮水，多吃蔬菜水果，按时排便，防止便秘——手术室姓名：***日期：2012-07