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口腔颌面外科操作规范（2013年3月修订）一、口腔颌面外科换药操作常规（一）换药的适应证1、无菌创口与污染创口为了拔除引流或怀疑有感染时；2、敷料滑脱不能保护创口时；3、创口有大量脓性分泌物或渗出物时；4、创口渗血或疑有血肿形成时；5、创口包扎过紧影响呼吸或疼痛时；6、观察创口愈合情况以及皮瓣营养情况时（暴露创口不在此例）；7、创口不清洁有碍正常愈合时；8、其他情况，应根据不同手术要求而定。（二）换药前的准备工作1、进入换药室及换药前应戴好口罩、帽子。2、准备好换药用品，一般包括无菌药碗、镊子（有齿与无齿各1把）、探针、剪刀、酒精棉球、盐水棉球、纱布、油纱布、橡皮膏、绷带以及其他特殊需用药物等。3、用肥皂洗手，擦干后用酒精棉球擦拭1次。4、如为绿脓杆菌感染的创口，应穿隔离衣。（三）、换药的时间和地点换药时间以早查房前为最适宜。这样可以及时了解创口的变化，从而得到及时的处理。其他时间换药，应避免在病员进食或有探望人员在场时进行。换药的间隔时间，应根据需要来决定。无菌手术切口，病员无主诉，外敷料干燥时，可直到拆线期才第一次换药。对污染创口，可根据病员主诉及有无引流在2-3d进行第一次换药，必要时还可予以暴露。对感染创口，原则上应每日更换敷料1次；对脓性分泌物多时，甚至需每日换药2次。换药地点以换药室为最理想，可以保证无菌操作的顺利进行，减少感染机会。不能起床的病员，可在床旁换药，但应在病室清洁工作以前或清洁工作完成半小时以后进行，以避免空气感染。（四）、换药的注意事项，换药应严格遵守无菌操作，即使是感染创口也应如此。1．换药动作应准确、轻巧、细致，切忌粗暴。2．应用棉球清洁暴露创面时是“蘸”的动作，而不是“揩”、“擦”的动作。3．持镊应在1／3处，并使勿碰及其他处；并应学会双手持镊，保持一“脏”一“净”，应用时，以一镊接触无菌处，一镊接触感染处为好。4．换药应先换无菌创口，后换沾染创口，再换感染创口。每换完一人后必须重新洗手，以防交叉感染。5．已用过的棉球等物不可再置人无菌药碗内，应严格分开。如为绿脓杆菌感染，其换药用过的敷料更应注意不可乱放，要集中焚烧。6．操作要迅速，勿使创口暴露过久。（五）、换药的操作程序1.以镊除去内层敷料，移除时应顺切口方向揭开，以免撕裂创口。如内层敷料与创口粘连过紧时切勿强拉，可用盐水、依沙吖啶(利凡诺)或过氧化氢溶液浸润后再行移去。2．用酒精棉球自创口内缘向外擦拭，已接触外界皮肤后就不要再向内擦拭。3．如创口有暴露创面存在，不应用带刺激性的药物涂拭，而是用盐水棉球清洁。4．清除创口内外的异物，如线头、坏死组织等。5．脓性分泌物过多时，应用消毒溶液冲洗，如0.1％依沙吖啶、1.5％过氧化氢、1:5000高锰酸钾等，并安置引流条。如欲作培养时，则应在冲洗前自创面或脓腔采取标本后再冲洗。6．换药完毕后应盖以敷料(暴露创口例外)。一般至少应有2块4层以上纱布，然后用橡皮膏固定。(六)、拆线（1）、拆线时间1．一般创口，口内和面部的缝线拆除为术后5—7d2．为了减少瘢痕，面颈部无张力切口的拆线时间．可提早至术后3—5d。3．缝合创口有张力，以及年老体弱，特别是低蛋白血症病员的拆线时间应推迟至术后8-lOd。4．张力(或减张)缝线应在术后10-14d。(2)、缝线反应及感染的处理1．缝线反应由于手术创伤，组织生理性反应，有的病员在术后2-3d内，针眼及缝线周围可出现暂时性轻度红肿，一般不予特殊处理，可予消毒后包扎，并加强观察。2．针眼脓疱亦称线头感染。表现为针眼部位硬结红肿，多敷可见脓头。如个别缝线有脓头，可拆除该针缝线，如多数缝合线发生脓头面又不到拆线时间时，可用消毒针头挑破脓头，并涂以2％碘酊。（3）、拆除方法1．拆线前应用碘酊(多用于口内)或酒精涂擦缝合处，以行消毒。2．拆线如果为一次拆完，在拆线时也应从间隔拆线开始．以防万一有裂开倾向时．还可及时停止拆除其他缝线。3．拆线时一手以平镊头将线提起．在一端紧贴皮肤处剪断，然后向被剪断侧拉出。任意在任何地方剪断后拉出，有使感染带入深层组织的可能；如向非剪断侧拉出线头，则有使创口裂开的危险。4．拆线完毕后，创口可涂以2％红汞。如发现刨口张力过大，或有轻度裂开的倾向时，可以蝶形胶布牵拉，减轻张力。（七）、换置引流的方法1．凡有脓腔存在时，均应换置引流。2．引流物有不同种类，可根据情况选择应用。常用者有以下几种：橡皮条：引流作用好，但易自创口滑出或潜入脓腔，故应用时可将两侧边缘剪成锯齿状，置入时注意锯齿应向外。避免潜入脓腔内的方法是留置脓腔外的一段必须有足够长度。碘仿纱条及油纱布：引流作用不似橡皮条滑畅，但易于固定。碘条且有吸取分泌物及杀菌作用，特别适用于口内创口或脓腔口朝上面自然引流作用不畅者。药线：多用于小切口、瘘管及窦道引流。—般可于药线内加入九一丹、五五丹等中药以增强提脓的作用。3．如不熟悉脓腔、窦道方向时，应先用探针探明方向后再置放引流，以免盲目进行，增加病员痛苦。4．置引流条时应强调“一通到底”，即采用探针将引流条的一端一直送到脓腔底，而不是间断推进，致使引流条堵塞于创口的开口处，反而妨碍引流。（八）、死腔的处理1．在死腔部位置以一折叠的纱布卷或用干棉球压迫，外用橡皮膏固定。2．较大的死腔除采用纱布卷外，应用绷带包扎加压固定。3．以上方法无效时可用印模加压固定；应用印模胶时需注意压力不可过大，以免皮肤发生缺血性坏死。4．死腔有感染时，可用复合抗生素液体反复冲洗之。(九)、肉芽创面的换药1．正常的肉芽组织为鲜红色，表面呈细颗粒样突起，分泌物少，无水肿，易出血。小创面可覆盖以油纱布，待其自行愈合；较大创面应酌情行自体或异体皮移植。2．水肿肉芽组织色淡，高出皮肤，有浮动感，多为局部血运不良所引起。可用5％—10％盐水湿敷。待肉芽正常后，行薄中厚皮片移植。3．炎性肉芽组织创面常较大及合并感染，有脓性分泌物，多为血运不良或瘢痕过多或存留线头、死骨、瘘管、窦道等所致。此时主要应用抗生素溶液湿敷，并去除病灶，待创面清洗后，即行植皮；植皮应以刃厚皮片为宜。4．边缘过高的肉芽组织，应用剪刀或手术刀除去，或以硝酸银烧灼，以利上皮向创面爬行覆盖。新生的上皮很娇嫩，换药时不能用力撕揭。对粘着较紧的敷料，应用盐水湿敷后，使自行脱开。清洁创面时不能来回涂擦，而应以蘸沾式吸附以清洁创面。创面清洁时，可减少换药次数，或取暴露法用红外线照射，以加快创面愈合。（十）、特殊创口的换药1．骨骼、神经、血管、肌束裸露时，应分别予以处理：对暴露的骨残端应予截除，并刮除死骨，以便让新生肉芽包绕。当骨皮质裸露时肉芽组织生长困难，创面极难自行愈合，此时，可在骨面凿孔，直达髓腔渗血为止。如此可由松质骨内向外生长肉芽，并由周围上皮向创内生长，达到愈合。重要的血管与神经外露时，应加强湿敷，清除坏死组织及异物，以待肉芽组织生长后植皮覆盖之。如不能达到此目的，往往还需行皮瓣转移术以消灭创面。肌束外露往往发生坏死，在未坏死前应以盐水持续湿敷，坏死后则应剪除。2．对涎瘘、口颈瘘、咽颈瘘等的处理应因人因症而异，除用填塞（口内）压迫等方法外，还可以用不同的手术方法进行封闭。对涎瘘，还可于进食前加用阿托品。3．对绿脓杆菌感染的敷料应单独处理，时行床边隔离，以预防交叉感染。仔细清除创面的坏死组织，并用0.1%多粘菌素、2%苯氧乙醇等作持续湿敷；也可早期暴露创面，辅以紫外线照射。同时根据感染情况全身选用庆大霉素、羧苄青霉素及多粘菌素等。4．对结核性溃疡和瘘道等创面，可局部用异烟肼等药物，同时需全身应用抗结核治疗。有时也应用手术治疗，切除瘘道。二、门诊手术常规（一）普通牙拔除术1、术前仔细谟问病史及检查，正确掌握拔牙（extractionoftooth）指征。2、做好解释工作，使病员有充分思想准备，积极主动地配合手术，是手术成功的重要因素之一。3、术者对术中可能发生的情况应有充分的估计和准备。4、常规询问全身健康善和系统性疾病史，以及女性的妊娠和月经期。如遇下述情况，拔牙应慎重。（1）凡有高血压病史，或老年病员均应常规测量血压，如血压高于180/100mmHg一般不宜拔牙，应先服用降压药。（2）心脏病病员有心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、严重的风湿性心脏病活动期、心功能沿好者，应在术前、术后给予抗素预防感染下方可拔牙。（3）白血病、血友病、严重贫血等严禁拔牙。贫血、血小板减少症，经治疗后指标接近正常时方可拔牙。拔牙前后可适当选用止血药物。（4）急性肝炎期或肝硬化、肝功能损害者不宜拔牙；慢性迁延性肝炎，肝功能正常可考虑拔牙。术后应用止血剂预防出血。(5)急性肾炎和肾功能衰竭者不宜拔牙。(6)未控制的糖尿病病员禁忌拔牙。血糖控制在8．8mmol／L以内，无酸中毒症状时可以拔牙。但在拔牙前后3d，应给予常规剂量的抗生素。(7)重症甲亢病员严禁拔牙。经治疗后，若基础代谢率控制在+20以下、心率在100次／分以下可予拔牙。但麻药中忌用肾上腺素。(8)怀孕3个月以内和产前3个月内不宜拔牙；有习惯性流产史或早产史者，妊娠期内严禁拔牙。月经期非急需，应暂缓拔牙。(9)急性炎症期一般不宜拔牙，但对全身情况良好，手术创伤小，拔牙后可去除病灶，并能达到引流目的，在抗生素的控制下可考虑拔牙。(10)恶性肿瘤区域内，严禁单纯拔牙。颌面部放射治疗后，一般不宜拔牙。如必须拔牙时，术前后3d应给予大量抗生素．井向病员说明有发生颌骨坏死及骨髓炎的可能。5．术前拔牙器械准备见第十五章。[手术注意事项)1．待麻醉显效后，方可开始拔牙。2．拔牙前用1％碘酊棉球消毒患牙及牙周组织，分离牙龈要彻底。3．使用牙挺时，应以牙槽嵴为支点，勿以邻牙为支点，并用左手拇、示二指保护，以防牙挺滑脱伤及邻牙和周围组织。4．上牙钳时，应再次核对患牙，严防拔错牙。牙脱位时应防止对颌牙的损伤。5．拔下的牙应仔细检查牙根是否完整，如有断根，应立即将其取出。6．牙槽窝内肉芽蛆织、牙冠碎片等要彻底刮除。如牙槽中隔过高，应作修整。若有软组织撕裂应复位缝合。若为急性炎症期拔牙，则不宜过分搔刮牙槽窝。7．用纱布衬垫挤压牙槽窝内外骨板，以缩小创面，或使已骨折的牙槽骨复位。用纱布卷覆盖拔牙创表面嘱病员咬紧。如拔牙创渗血较多，可用明胶海绵等药物局部止血，半小时后复查，如止血完全，方可让病员离去。[术后处理]1．咬紧纱布，半小时后取出；2h后方能进软食。2．拔牙当天不漱口和刷牙；不吐口水；不用手触摸或用舌舐创口。．3．拔牙后24h内，唾液中有少量血水属正常现象，如出血较多，应即时就诊。4．拔牙当天应适当休息，不作剧烈运动。5．对一次拔牙数目较多、创伤大、拔牙时间较长或年老体弱者，可适量选用抗生素或止血剂。6．如创口缝合者，术后7d拆线。（二）、阻生牙拔除术[术前准备]1．阻生牙拔除术(extractionofimpactedtooth)前询问全身情况及一般事项同普通牙拔除术。2．详细检查阻生牙的萌出情况及周围组织情况：邻牙是否有龋、松动或叩痛等，牙龈粘膜是否有充血、炎症等情况。3．X线摄片检查阻生牙的位置、类型、牙根数目、分叉情况等，以及与邻牙的关系和阻力分析。4．了解阻生牙在骨内的深度，与下颌管和上颌窦的关系。5．如拔上颌埋伏阻生前牙时，常规摄定位标准牙片，以确定手术进路。[手术注意事项]1．切口设计以暴露手术区为原则，组织瓣应保证足够的血供。1．拔下颌阻生第三磨牙时，劈牙法主要用于解除根部阻力及邻牙阻力。操作中应注意以下几点：(1)劈牙以采用双面刃骨凿为宜。(2)骨凿一般放在近中颊发育沟边缘嵴，与牙成点状接触。(3)骨凿长轴的方向就是欲劈开的劈裂线的方向，因此必须使骨凿方向与设计的劈裂线方向相一致。(4)锤击力快速、干脆、力与凿方向一致（1-2锤），可听到清脆折裂声：助手平托下颌下缘，减速少震动，预防关节损伤。3．将牙挺置于劈裂线上，以近中冠为支点向远中、向上先挺出远中冠及根，再挺出近中部分。4．检查拔除的牙是否完整、清理牙槽窝、检查舌侧骨扳。5，下颌埋伏阻生牙拔除后，龈瓣复位缝合不宜过紧，必要时，可放置引流条，以减少术后肿胀，6．上颌第三磨牙阴生与上颌窦相近，决不能以劈牙去除阻力，一般采用去骨的